Introducción
El cáncer de vejiga es la séptima neoplasia más común en los hombres, representando el décimo cáncer más frecuente en hombres y mujeres, con una prevalencia mundial de 573.000 casos nuevos, y es la causa de 213.000 muertes al año en el mundo. La tasa de incidencia mundial estandarizada por edad (por 100.000 personas/año) es mayor en los hombres que en la mujeres: 9,5 contra 2,41. Según cifras de GLOBOCAN, en el reporte del año 2020, en Colombia se presentaron 1995 casos nuevos, con una mortalidad del 35% representada por 699 casos, y con una tasa de prevalencia a 5 años de 10.7/100.0002.
Cerca del 75-80% se encuentran en estadios patológicos no invasivos del músculo3, y en caso de documentarse compromiso de la muscular propia, la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica es el tratamiento de elección4; sin embargo, este procedimiento tiene una mortalidad del 2,1-3,2% a los 30 días, que aumenta hasta el 8% en los primeros 90 días, con tasas de complicaciones hasta del 88% en los primeros 90 días y una supervivencia global a 5 años del 53%, que en caso de ganglios positivos es del 18% aproximadamente. Se ha encontrado una recurrencia local del 5-15% en los primeros 24 meses, y en estadios patológicos más avanzados, pT3 y pT4, aumenta hasta el 32% y el 64%, respectivamente5. Por esta razón se decidió evaluar en un hospital universitario de alta complejidad en la ciudad de Bogotá, Colombia, los resultados oncológicos obtenidos en los últimos 6 años en pacientes con cáncer de vejiga invasivo del músculo sometidos a cistectomía radical, con el fin de compararlos con los desenlaces documentados en el mundo.
Método
Se realizó un estudio observacional descriptivo a partir de una serie de casos, en un hospital universitario de alta complejidad de la ciudad de Bogotá, Colombia, entre enero de 2016 y diciembre de 2022. Se incluyeron de manera retrospectiva pacientes mayores de 18 años llevados a cistectomía radical por patología de vejiga primaria sin importar el estadio tumoral, intervenidos por parte del grupo de urología oncológica de la clínica, mediante la revisión de historias clínicas con seguimiento entre 6 meses y 5 años. Se excluyeron los pacientes con datos incompletos en la historia clínica respecto a supervivencia, recurrencia y mortalidad. Se incluyó el total de la población que cumplió con los criterios de inclusión, haciendo un muestreo consecutivo a conveniencia. Se tomaron variables sociodemográficas, clínicas, relacionadas con la cirugía y con los desenlaces oncológicos de supervivencia, recaída y mortalidad.
Se hizo un análisis descriptivo de la información. Las variables cualitativas se reportaron como frecuencias absolutas y relativas, mientras que las variables cuantitativas se presentaron a través de medidas de tendencia central y dispersión según la normalidad de los datos (test de Shapiro-Wilk). Se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier para representar los resultados de supervivencia. El análisis se hizo con Stata 15.
El estudio cumple con los principios bioéticos de la investigación en seres humanos, se mantuvo la confidencialidad y la anonimidad de los datos, y fue aprobado por el comité de ética institucional CEIFUS el 7 de noviembre de 2023, registrado en el acta N.º 043-23.
Resultados
Se incluyeron 42 pacientes desde enero de 2016 hasta diciembre de 2022, a quienes se les realizó cistectomía radical por cáncer de vejiga con un seguimiento mínimo de 6 meses y cumplieron los criterios de inclusión. El promedio de edad fue de 64,6 años (desviación estándar: 9,58) y la mayoría eran hombres (80,95%). Entre la principal comorbilidad se encontró que el 66,6% (28 pacientes) eran hipertensos, el 64,2% (27 pacientes) tenían cirugía abdominal previa y el 57,1% (24 pacientes) eran fumadores.
El subtipo histológico más frecuente, en el 71,43%, fue carcinoma urotelial de alto grado (30 pacientes), seguido por el carcinoma de células escamosas en el 11,9% (5 pacientes) y el carcinoma urotelial de bajo grado en el 9,52% (4 casos) (Tabla 1).
Tabla 1. Características de los pacientes
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Edad, años, promedio (DE) | 64,64 (9,58) |
| Sexo Femenino Masculino | 8 (19,05)34 (80,95) |
| Antecedentes Hipertensión arterial | 28 (66,67) |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 6 (14,29) |
| Derivación urinaria previa | 6 (14,29) |
| Tabaquismo | 24 (57,14) |
| Cirugía abdominal previa | 27 (64,29) |
| Año de cirugía 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 | 1 (2,38)8 (19,05)5 (11,9)4 (9,52)11 (26,19)6 (14, 29)7 (16,67) |
| Histología Urotelial bajo grado Urotelial alto grado Carcinoma in situ Células escamosas Neoplasia glandular Mesenquimatoso Leiomiosarcoma Neuroendocrino Otro cáncer Fístula | 4 (9,52)30 (71,43)05 (11,9)0001 (2,38)2 (4,76)0 |
| Estadio cT clínico Tx T0 Ta Tis T1 T2 T2a T2b T3a T3b T4a T4b | 1 (2,38)03 (7,14)1 (2,38)6 (14,29)20 (47,62)4 (9,52)1 (2,38)2 (4,76)1 (2,38)3 (7,14)0 |
| cN NX N0 N1 N2 N3 | 32 (76,19)2 (4,76)5 (11,9)2 (4,76)1 (2,38) |
| cM M0 M1a M1b | 41 (97,62)01 (2,38) |
| Estadio pT patológico Tx T0 Ta Tis T1 T2a T2b T3a T3b T4a T4b | 03 (7,14)01 (2,38)4 (9,52)9 (21,43)9 (21,43)7 (16,67)4 (9,52)5 (11,9)0 |
| pN NX N0 N1 N2 N3 | 4 (9,52)23 (54,76)9 (21,43)4 (9,52)2 (4,76) |
| pM M0 M1a M1b | 37 (88,1)4 (9,52)1 (2,38) |
| Cantidad de ganglios resecados, promedio (DE) | 17,33 (9,79) |
| Cantidad de ganglios positivos, mediana (RIC) | 0 (0-2) |
| Quimioterapia | 18 (42,86) |
| Neoadyuvancia | 13 (30,95) |
| Adyuvancia | 8 (19,05) |
| Derivación urinaria Conducto ileal Derivación cutánea Neovejiga ortotópica | 16 (38,1)21 (50)5 (11,9) |
| Complicaciones Clavien I II IIIA IIIB IVA IVB V Ninguna | 4 (9,52)3 (7,14)1 (2,38)3 (7,14)1 (2,38)01 (2,38)29 (69,05) |
| Complicaciones tempranas Íleo Evento trombótico Lesión de recto Perforación intestinal Sepsis urinaria Evisceración Ninguna | 4 (9,52)2 (4,76)01 (2,38)1 (2,38)1 (2,38)33 (78,57) |
| Complicaciones tardías Estrechez del estoma Estrechez de anastomosis ureteroileal Ninguna | 2 (4,76)040 (95,24) |
| Recaída | 12 (28,57) |
| Fallecimiento por causa del tumor | 16 (38,09) |
| Fallecimiento por otras causas | 11 (26,19) |
| Tiempo hasta la recaída, promedio (DE) | 412,08 (261,14) |
| Tiempo desde la cirugía hasta el fallecimiento por el tumor (meses), mediana (RIC) | 18,33 (5,2-23,03) |
| Tiempo desde la cirugía hasta el fallecimiento por otra causa (meses), mediana (RIC) | 2,44 (0,83-11,97) |
| Causas de otros fallecimientos Sepsis Otras | 8 (19,05)3 (7,14) |
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DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico. |
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El 97,62% de la población se encontraban en estadio M0; el estadio clínico inicial fue T2 en el 47,62% (20 pacientes). En el reporte histopatológico de la cistectomía se encontró una mayor prevalencia de los estadios T2a y T2b, con un 21,43% (9 y 9 pacientes), seguidos por el estadio T3a en el 16,67% (7 pacientes) y por el estadio T4a en el 11,9% (5 pacientes). El 54,76% (23 pacientes) fueron N0 y el 21,43% (9 pacientes) fueron N1, con un promedio de ganglios resecados de 17,33 y una mediana de 0 ganglios positivos en la población, en donde la mayoría (88,1%; 37 pacientes) permanecieron en M0 y solo el 9,52% (4 pacientes) progresaron a M1a y un paciente fue reasignado como M1b.
Adicional al tratamiento quirúrgico realizado, el 42,86% de los pacientes recibieron quimioterapia, el 30,95% neoadyuvancia y el 19,05% adyuvancia. La principal derivación urinaria realizada fue la ureterostomía cutánea en el 50% de los casos, seguida de la reconstrucción con conducto ileal en el 38,1%. El 78,57% de los pacientes no presentaron complicaciones en los primeros 30 días, siendo el íleo la principal complicación documentada, en el 9,57%. La mayoría de los pacientes (95,24%) no presentaron complicaciones tardías ni en el seguimiento (Tabla 1).
Durante el seguimiento se encontró una incidencia acumulada de recaída del 28,57% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 15,72-44,58) (Fig. 1). Respecto a la supervivencia, la mortalidad global fue del 64,29% (IC 95%: 48,03-78,45) (Fig. 1), la mortalidad específica por el tumor fue del 38,09% (IC 95%: 23,57-54,36) (Fig. 2) la mortalidad por otras causas fue del 26,19% (IC 95%: 13,86-42,04) (Fig. 3). Dentro de las principales causas de muerte no relacionadas con la patología se encontró sepsis de origen tanto abdominal como pulmonar o urinario, con una mediana de 18,33 meses desde la cirugía hasta el fallecimiento (Tabla 1).
Figura 1. Mortalidad global.
Figura 2. Mortalidad específica por el tumor.
Figura 3. Mortalidad por otras causas.
Discusión
La cistectomía radical es el tratamiento de elección para el cáncer de vejiga invasivo del músculo, con una supervivencia global de la enfermedad del 45%6–8. En los Estados Unidos de América e Inglaterra, la mediana de edad en el momento del procedimiento es de 68 y 69 años, respectivamente9–11. La selección del método de derivación urinaria debe proporcionar el mejor resultado funcional, con la menor tasa de complicaciones y la menor morbilidad6,7. Fedeli et al.9, en un estudio llevado a cabo entre 2013 y 2016, realizaron ureterostomía cutánea en el 20% de los casos, donde un 23,4% de los pacientes fueron candidatos para derivaciones continentes. En este estudio, la mediana de edad fue de 64 años, siendo levemente menor que en los países mencionados, donde la ureterostomía cutánea fue el método de derivación más realizado en el 50% (21 pacientes), seguida del conducto ileal en el 38,1% (16 pacientes). La proporción de ureterostomías cutáneas es mayor en comparación con la literatura mundial dada su muy baja tasa de complicaciones tempranas, con un 9,5% (2 pacientes) que presentaron íleo posoperatorio como único evento registrado en el posoperatorio temprano y un 4,7% (2 pacientes) que tuvieron complicaciones tardías por estrechez del estoma. Adicionalmente, se observó que el 66% de los pacientes tenían antecedente de una o más cirugías abdominales, condición que influyó en la elección de la ureterostomía cutánea como técnica de derivación urinaria, siendo la edad promedio en el momento del procedimiento de 64 años (rango intercuartílico: 56-81 años), a diferencia de las derivaciones con requerimiento de conducto ileal, en las que hay una mayor tasa de complicaciones tempranas y tardías.
En cuanto al seguimiento, aún no existe consenso acerca del tiempo para la detección temprana de recurrencia, aunque se sugieren programas de control imagenológico cada 6 meses por 3 años. En un metaanálisis realizado por Picozzi et al.12 se evaluaron la incidencia y los factores de riesgos asociados a la recurrencia, recolectando información de 13.185 pacientes con un periodo de seguimiento de 0,36 a 349,2 meses. La recurrencia fue detectada en un rango de 2,4 a 164 meses, con un estadio avanzado en el 64,6% y metastásico en el 35,6%. Los factores de riesgos documentados con diferencias significativas fueron lesiones de alto grado, cáncer invasivo, compromiso ganglionar, enfermedad multifocal, márgenes ureterales y antecedente de cáncer urotelial12,13. Estos datos son similares a los encontrados en esta población, en la que se encontró una incidencia acumulada de recaída del 28,57% y el 28% de los pacientes estaban en estadios T3 y T4, pero el 88% de los pacientes permanecieron en estadios M0 y solo el 11,9% progresaron a estadios metastásicos, en su mayoría estadio M1a13.
Por otra parte, Ho et al.13 afirman que el seguimiento debería ser frecuente durante los primeros 2 años y extenderse a 5 años, puesto que más de la mitad de las recurrencias ocurren en la cavidad pélvica en estadios pT3-pT4, en comparación con la enfermedad confinada al órgano pT0-pT2. Adicionalmente, a medida que aumenta el estadio pN+ la recurrencia es más rápida13; en este estudio, el 31% de los pacientes con estadios avanzados pT3-pT4 tuvieron recurrencia, lo que podría justificarse en un programa de seguimiento más intensivo. Por otra parte, el compromiso ganglionar, ya sea con un solo ganglio positivo, es representativo de enfermedad sistémica y eleva el riesgo de recurrencia13; en este estudio, el 35% de los pacientes con ganglios positivos tuvieron recaída.
Un estudio multicéntrico europeo reportó que la mortalidad global a 30 días fue del 2,7% y a 90 días fue del 9,0%8,9,14. La base de datos nacional sobre el cáncer en los Estados Unidos de América confirma el riesgo de muerte en un 2,7% a 7,2%9,15, sin mención de complicaciones posteriores al tratamiento quirúrgico. Ahora bien, se ha reportado una supervivencia global a 5 años en el sur de Europa del 40%9, en Canadá del 35-45%9,16,17 y en los Estados Unidos de América del 48-53%9,18,19. En este estudio se evidenció una mortalidad global del 64,29% (IC 95%: 48,03-78,45) (Fig. 1), siendo la mortalidad específica de cáncer del 38,09% (IC 95%: 23,57-54,36) (Fig. 2) y por otras causas del 26,19% (IC 5%: 13,86-42,04) (Fig. 2), con la sepsis, de origen tanto abdominal como pulmonar o urinaria, como principal causa. Estas cifras son más altas que las reportadas en la literatura, pero hay que tener en cuenta las dificultades para el acceso al sistema de salud en nuestro medio, tanto para el diagnóstico oportuno como para el tratamiento oncológico específico y el seguimiento posoperatorio en nuestra población, donde del grupo de pacientes fallecidos solo el 51% pudieron tener cita de control a los 6 meses de cirugía.
No solo la edad y la comorbilidad son causas competitivas de muerte en la supervivencia de la enfermedad a largo plazo. Más allá de la morbilidad inherente a la enfermedad, nuestros hallazgos plantean la necesidad de reconsiderar los tiempos de inicio del tratamiento oncoespecífico en países en vía de desarrollo como el nuestro y, dada la baja incidencia de complicaciones asociadas a las ureterostomías cutáneas, estas podrían constituir una alternativa eficaz como opción de primera línea para la derivación urinaria definitiva, especialmente en instituciones con limitada capacidad de seguimiento por parte de los pacientes y su sistema de salud.
En este caso, la obtención de información respecto al seguimiento clínico en el tiempo en las historias clínicas y las causas de mortalidad en algunos pacientes fueron las principales limitantes durante la recolección de datos, por la no estandarización sistemática de las causas de fallecimiento. Sin embargo, los datos recopilados y los hallazgos descritos son realmente interesantes, manejando hasta el momento, y en lo evaluado de la literatura, la muestra más grande de cistectomía radical en el país y la única descrita en Latinoamérica. Son necesarias la cooperación interinstitucional y la realización de estudios multicéntricos para así aumentar el tamaño de muestra y además poder hacer análisis comparativos.
Conclusiones
En el cáncer de vejiga invasivo del músculo se encontró una incidencia acumulada de recaída del 28%, equiparable o ligeramente menor que en otros reportes de la literatura, siendo mayor la mortalidad por causa del tumor (38,09%); sin embargo, la mortalidad global observada fue del 64%, ligeramente superior a la reportada en algunas series de Estados Unidos. Las ureterostomías cutáneas se emplearon en el 50% de los casos, proporción que supera la descrita a nivel mundial, con una baja tasa de complicaciones tanto tempranas como tardías. Estos hallazgos adquieren particular relevancia en una población con limitaciones en el acceso y en el seguimiento a largo plazo, donde esta técnica podría consolidarse como una alternativa terapéutica a considerar. Cabe resaltar que cerca del 33% de los pacientes intervenidos no contaron con seguimiento a los 6 meses y, aproximadamente, el 50% de aquellos que fallecieron no alcanzaron este control mínimo. En este contexto, el manejo de esta patología continúa representando un reto urológico, en el que la detección oportuna, la adecuada toma de decisiones y un seguimiento postoperatorio efectivo desempeñan un papel fundamental en los desenlaces clínicos.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Fundación Universitaria Sanitas y la Clínica Universitaria Colombia por facilitar la realización del estudio.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
