Introducción
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) puede afectar al 40% de las mujeres mayores de 70 años y logra generar un impacto emocional, social e incluso económico en esta población1,2. Aunque la evaluación inicial de la IUE se hace mediante una adecuada anamnesis y examen físico, existen diferentes herramientas que pueden ayudar a enfocar el diagnóstico como el uso del diario miccional, Pad-Test, implementación de escalas, además el uso de procedimientos como urodinamia y cistoscopia. El desconocimiento de cuándo o porqué usar dichas herramientas puede condicionar un costo significativo para el sistema de salud; esto mismo aplica para las diferentes opciones terapéuticas que hay para el tratamiento de esta condición3.
Las guías de práctica clínica (GPC) se han extendido mundialmente como una fuente de información en constante actualización que evalúa la calidad de la evidencia de los estudios más recientes y permite estandarizar el tratamiento médico y quirúrgico de diferentes trastornos. No obstante, su implementación llega a ser un reto, pues existen diferentes guías y cada guía puede dar diferentes grados de recomendación y evidencia, y la IUE no es la excepción4.
Las guías más influyentes en nuestro medio son las publicadas por la Sociedad Americana de Urología (AUA) y la Asociación Europea de Urología (EUA), ambas actualizadas en el 20235,6. En Colombia, la Sociedad Colombiana de Urología publicó en el 2003 la Guía para el manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria femenina, que no ha sido actualizada desde su publicación, y la cual, como su título indica, va dirigida únicamente al tratamiento quirúrgico, mas no proporciona recomendaciones acerca del abordaje inicial y diagnóstico de la IUE7. Habiendo cumplido 20 años desde la publicación de las guías colombianas, ¿qué tanto nos estamos adhiriendo a las recomendaciones de las guías para el diagnóstico y tratamiento de la IUE?
Ante esta pregunta y con la intención de evaluar la forma en que estamos abordando al paciente con IUE, desarrollamos este estudio, que nos ayudará a determinar el grado de adherencia de los urólogos en una de las regiones del país a nuestras guías colombianas, así como a las guías americana y europea, siendo esas dos las que mundialmente tienen más acogida.
Método
Se hizo un estudio transversal en el que se revisaron las bases de datos de un centro de referencia en el eje cafetero de todos los pacientes mayores de 18 años que consultaron a dicha institución en las ciudades de Armenia y Pereira entre enero de 2017 y diciembre de 2023 por IUE. Se evaluó la adherencia, definida como el grado de proporción de actuaciones clínicas tanto diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento que tienen concordancia entre lo recomendado por las guías de práctica clínica y lo realizado por los médicos en la práctica clínica diaria y fue medida por porcentaje de pacientes tratados conforme a la guía8.
Las variables a extraer fueron examen físico (descripción de incontinencia visible, cistocele, movilidad uretral), uso de escalas, cuestionarios, solicitud de apoyos diagnósticos (cistoscopia, urodinamia y características de dichos estudios), tratamiento no quirúrgico (cambios en hábitos de vida y terapias de piso pélvico) y tratamiento quirúrgico (cinta transobturadora [TOT], cinta vaginal libre de tensión [TVT], uso de fascia autóloga o aplicación de agentes abultantes), indicadores de adherencia relacionados en la tabla 1. Se realizó un análisis descriptivo respecto a la adherencia que se está teniendo a las GPC en el diagnóstico y tratamiento de la IUE. Los datos se registraron y guardaron en una tabla de Excel y se analizaron los datos mediante el programa de Stata-14.
Tabla 1. Indicadores de adherencia encontrados
| Indicadores de adherencia | Evaluación |
|---|---|
| Examen físico | Donde se describe la presencia o no de incontinencia visible con maniobras de esfuerzo, hallazgo de cistocele y/o movilidad uretral |
| Uso de escalas y cuestionarios | Uso de herramientas como ICIQ-UI-SF para frecuencia y cantidad, el Sandvik para cuantificar pérdidas, y cuestionarios de calidad de vida como el I-QOL o PFIQ-7, evaluando síntomas y vergüenza social por medio de cuestionarios de autoinforme y diarios miccionales |
| Solicitud de apoyos diagnósticos | Estudios complementarios como cistoscopia, urodinamia y características de dichos estudios |
| Tratamiento no quirúrgico | Uso de estrategias no quirúrgicas como terapias de piso pélvico y cambios en hábitos de vida (hábitos miccionales adecuados, disminuido consumo de bebidas irritantes, reducción de peso, actividad física) antes de considerar intervenciones quirúrgicas |
| Tratamiento quirúrgico | Qué técnica quirúrgica fue elegida: cinta TOT, cinta TVT, uso de fascia autóloga o aplicación de agentes abultantes |
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ICIQ-UI-SF: Cuestionario Internacional de Incontinencia Urinaria; TOT: transobturadora; TVT: cinta vaginal libre de tensión. |
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Así mismo, se hizo una revisión a profundidad de la literatura en cinco bases de datos (PubMed, Embase, Scopus, Cochrane y Lilacs) con el fin de encontrar estudios que evaluaran la adherencia de urólogos a las GPC americana, europea y nacionales para el tratamiento de la IUE.
Se establecieron criterios de búsqueda en forma de texto libre y términos indexados. Para definir la adherencia a guías se utilizaron los términos: “implementation science”, “theoretical domains framework”, “protocol compliance” y “guideline adherence”. Para definir IUE se usó “urine incontinence” y “stress incontinence”. No hubo restricciones por año de publicación o lenguaje. También se hizo una búsqueda de literatura gris en las páginas del National Technical Information Service (NTIS) y la European Association for Grey Literature Exploitation (EAGLE).
Los artículos debían ser estudios originales, que aportaran información acerca de la adherencia de urólogos a las GPC en el diagnóstico y tratamiento de la IUE. Las referencias fueron revisadas por título y resumen por dos revisores de forma independiente. Se eliminaron los artículos duplicados y se revisaron las referencias en texto completo asegurando que estos dieran algún dato de interés. Se excluyeron aquellos artículos en idiomas diferentes al inglés o al español, o que el texto completo no estuviera disponible (resúmenes o formato póster). De los artículos seleccionados se hizo el respectivo análisis y su comparación con nuestros resultados.
Resultados
Para la revisión de la literatura se identificaron 157 artículos, de los cuales siete artículos iban dirigidos a la evaluación de adherencia a guías y solo cuatro de estos realmente evaluaron la adherencia a guías por parte de urólogos (Fig. 1).
Figura 1. Revisión de la literatura para búsqueda de artículos originales de adherencia a las guías de práctica clínica en IUE.
Se revisaron 1.192 historias clínicas, la edad media fue de 55 años. El 52,5% presentó al menos un embarazo, con una mediana de dos hijos. El índice de masa corporal se registró en el 5,3% de las historias con una media de 26,6. En el 41,8% de las historias se documentó un examen físico completo definido como la inclusión de: presencia o no de incontinencia con Valsalva, movilidad uretral y presencia o no de cistocele. De las pacientes con examen físico completo en el 83% se documentó incontinencia visible con Valsalva, el 82% tenía uretra móvil y el 89% tenía presencia de cistocele, siendo la mayoría (69%) cistoceles grado I y II.
De los apoyos diagnósticos a menos del 1% de los pacientes se les aplicaron cuestionarios, diario miccional o Pad-Test. Respecto estudios diagnósticos invasivos, a un 37,9% se les realizó cistoscopia; por otro lado, al 50,8% de las pacientes se les pidió urodinamia prequirúrgica y otro 11% ya contaba con urodinamia solicitada por medicina general u otro especialista antes de llegar a la consulta de urología, haciendo que el 62% contará con urodinamia prequirúrgica.
Respecto al tratamiento de la incontinencia, al 5,9% de las pacientes se les indicó tratamiento conservador mediante terapias de piso pélvico y cambios en hábitos de vida antes de considerar intervenciones quirúrgicas, recibiendo una mediana de 10 sesiones de terapias de piso pélvico previo a cirugía. El 4,5% de las pacientes tenían algún antecedente quirúrgico previo para corrección de su IUE y el 18,4% tenía antecedente de cirugía ginecológica. Más del 90,6% de las cirugías realizadas fueron cistouretropexias, siendo la TOT la técnica más utilizada, representando el 86,5%.
Discusión
Cuando se revisa la literatura existen pocos estudios que evalúen la adherencia a GPC para el diagnóstico y tratamiento de la IUE por parte de urólogos (Tabla 2). En el estudio de Ruiz et al., que se realizó en España y en el que evaluaron la adherencia de urólogos a sus guías nacionales, se encontró que la exploración física se hizo en un 78% de las pacientes y la toma prequirúrgica de urodinamia en el 23%, y se aplicaron cuestionarios de síntomas y calidad de vida en el 14%8. Por otro lado, en el estudio de Li-Chen et al. realizado en EE.UU. encontraron que en el 96,1% de las mujeres intervenidas hubo una descripción completa del examen físico de la paciente9. Respecto al uso de diario miccional y uso de cuestionarios, en el estudio de Albers-Heitner et al. estos se aplicarían en el 35% de las pacientes10. Al compararnos con estos estudios podemos observar en nuestras historias una menor descripción del examen físico y uso de cuestionarios o escalas; por el contrario, hay una mayor proporción de pacientes llevados a urodinamia prequirúrgica.
Tabla 2. Estudios que evalúan la adherencia a guías clínicas en el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
| Autor (año) | País | Revista | Objetivo principal |
|---|---|---|---|
| Ruiz et al. (2007) | España | Actas Urológicas Españolas | Evaluar adherencia a recomendaciones diagnósticas y terapéuticas |
| Li-Chen et al. (2022) | EE.UU. | Neurourology and Urodynamics | Analizar adherencia a guías clínicas |
| Albers- Heitner et al. (2008) | Países Bajos | Journal of Evaluation in Clinical Practice | Evaluar adherencia a guías profesionales |
| Ismail et al. (2007) | Inglaterra | Journal of Obstetrics and Gynaecology | Evaluar cumplimiento de guías NICE |
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NICE: National Institute for Health and Care Excellence. |
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En relación con el tratamiento de la IUE, el estudio de Ismail et al., realizado en Inglaterra y en el que evaluaron la adherencia a las GPC de NICE, identificó que el tratamiento conservador previo a tratamiento quirúrgico se aplicó en el 45% de los pacientes11. Por su parte, en el estudio de Li-Chen et al. identificó que únicamente en el 6,8% de los pacientes se tomarían conductas conservadoras previo optar por tratamiento quirúrgico9; estos resultados comparados con este estudio ponen de manifiesto que tendríamos una proporción más baja de pacientes llevados a tratamiento conservador (Tabla 3).
Tabla 3. Comparación de la adherencia a guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo entre el presente estudio y estudios previos
| Autor (año) | Diseño del estudio | Población | Examen físico completo (%) | Cuestionarios/diarios (%) | Urodinamia prequirúrgica (%) | Tratamiento conservador previo (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Presente estudio | Revisión retrospectiva | Mujeres con IUE (n = 1.192) | 41,8 | < 1 | 62,0 | 5,9 |
| Ruiz et al. (2007) | Observacional | Pacientes con IUE | 78 | 14 | 23 | NR |
| Li-Chen et al. (2022) | Observacional | Mujeres intervenidas por IUE | 96,1 | NR | NR | 6,8 |
| Albers-Heitner et al. (2008) | Observacional | Mujeres con IUE | NR | 35 | NR | NR |
| Ismail et al. (2007) | Auditoría clínica | Pacientes con IUE | NR | NR | NR | 45,3 |
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IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo; NR: no reportado. |
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Aunque en algunas conductas no parece haber una mayor diferencia respecto a la de otros países respecto a la adherencia a guías, llama la atención la baja proporción de pacientes a las cuales en general se les aplican todas las herramientas diagnósticas o a quienes se administra un tratamiento escalonado de su condición pasando primero por una terapia conservadora. Algunos estudios han logrado identificar como posible factores asociados el desconocimiento de las guías más recientes y la existencia de múltiples GPC que impiden una estandarización del tratamiento de las diferentes condiciones médicas por los respectivos grupos tratantes12. Esto implica un reto colectivo, pues no depende únicamente del médico sino de las comunidades científicas que puedan figurar a forma de «líderes» para definir la guía que seguir, así como transmitir dicha información a cada región del país. Por otro lado, se ha descrito que hay características propias de los pacientes (comorbilidades, grado de afectación de la condición) que pueden influir en las decisiones del médico tratante13; Esto genera preguntas respecto la dinámica misma de las GPC al no considerar cada posible variable, así como si existen otras herramientas para justificar el actuar médico más allá de la experiencia.
Conclusiones
La adherencia local a las GPC pareciera ser menor tanto en referencia al diagnóstico como al tratamiento de la IUE respecto a otros estudios. La última GPC para tratamiento de IUE en Colombia tiene más de 20 años, es necesario actualizar la GPC incluyendo recomendaciones para el abordaje diagnóstico y facilitar la transmisión de dicha información para la estandarización de conductas.
Agradecimientos
Agradecemos a la institución Calculaser S.A. por su valioso apoyo en la publicación de este artículo. Su compromiso con la investigación y la difusión de resultados es admirable, y su contribución ha sido fundamental para el éxito de este proyecto.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales, historias clínicas ni muestras biológicas humanas, por lo que no requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial (IA). Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
