Introducción
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una de las patologías masculinas más frecuentes, caracterizada por un desequilibrio entre la proliferación y muerte celular que ocurre en la zona transicional de la próstata1. Este crecimiento es causa común de síntomas del tracto urinario inferior1–3. Aproximadamente afecta al 50% de hombres entre los 50 a 60 años1,3,4, compromete la calidad de vida del hombre5 y representa un gasto económico elevado para su manejo clínico1,6.
El tratamiento quirúrgico considerado como el gold standard en los síntomas prostáticos moderados a severos para volumen prostático hasta 80 ml es la resección transuretral de próstata (RTU-P) con energía monopolar o bipolar, y para volúmenes mayores a 80 ml es la prostatectomía abierta (técnica de Freyer o Millin)4,7.
El manejo de la HPB ha cambiado debido al avance tecnológico en la cirugía mínimamente invasiva con la introducción de la enucleación de próstata con láser de holmio (HoLEP), basada en el principio de enucleación endoscópica anatómica de próstata3,4,8–12. La HoLEP fue introducida en 1998 por Fraundofer y Gilling, cuya técnica en bloque es la que se destaca9,13, por su seguridad, eficiencia y rapidez9,11.
Actualmente las guías de la American Urological Association (AUA) y la European Association of Urology (EAU) consideran la HoLEP como alternativa de tratamiento quirúrgico a RTU-P y a la prostatectomía abierta7,14,15. La AUA indica que la HoLEP es un procedimiento independiente del tamaño prostático1,3,8,10,13,14,16. La EAU indica que la HoLEP es un procedimiento efectivo y seguro3,13,15,17. Cada vez existe más evidencia científica del uso de HoLEP que respalda la tasa de efectividad quirúrgica8,12,13,17–20.
A pesar que la HoLEP ha demostrado sus múltiples beneficios12,17–19,21 no se ha instaurado como método de referencia, los obstáculos para conseguirlo son la gran curva de aprendizaje y la carga económica11. El propósito de este estudio fue detallar la experiencia de los primeros casos de HoLEP reportados en Ecuador.
Método
En persos hospitales del Ecuador se realizaron 200 procedimientos HoLEP entre febrero de 2021 y mayo de 2022:
- – Ciudad de Cuenca: Hospital Monte Sinaí, Centro Quirúrgico Metropolitano, Hospital Municipal de Patamarca y Hospital Universitario Católico de Cuenca.
- – Ciudad de Guayaquil: Clínica Panamericana.
- – Ciudad de Loja: Clínica San Pablo.
Todos los procedimientos involucraron seres humanos y cada uno de ellos firmó un consentimiento informado para la cirugía y la publicación del artículo, cumpliendo así con los estándares éticos de la Declaración de Helsinki. Se documentó la edad de los pacientes y el volumen prostático según ecografía pélvica, se cuantificó el tiempo quirúrgico y los días de hospitalización, se pesó la cantidad de tejido enucleado y se analizaron los cambios en la función renal y las complicaciones según Clavien y Dindo, un sistema ampliamente utilizado para clasificar las complicaciones posquirúrgicas, en el que el grado I corresponde a eventos menores hasta el grado IV que incluye eventos mayores, y por último el grado V que equivale a muerte. Fueron evaluados hasta los seis meses posquirúrgicos.
En todos los pacientes se realizó técnica en bloque por el mismo cirujano. En la enucleación se trabajó con un elemento de trabajo Hawk 26 Fr, usando en los primeros 108 casos un HoL de 72 W short pulse, con una configuración en 3 J de energía de pulso, 24 Hz de frecuencia de pulso y 72 W de potencia; y los siguientes 92 casos se realizaron con láser Cyber Ho Qanta 100 w doble pulso con una configuración en 1,8 J de energía de pulso, 45 Hz de frecuencia de pulso y 81 W de potencia. La morcelación se realizó con un modelo Hawk encapsulado dos tiempos de succión y corte con velocidad de giro de 1 a 10 rpm por segundo. Se inicia con la liberación apical precoz del esfínter y preservación de su mucosa, luego se completa el corte con técnica en bloque. A todos los pacientes se les colocó sonda de Foley de tres vías 18-20 Fr con irrigación continua durante 24 horas.
Resultados
El 98,5% de los pacientes que forman parte de este estudio fueron protocolizados a cirugía por crecimiento prostático de sospecha benigna, el 1% como tratamiento desobstructivo y el 0,5% como alternativa a tratamiento radical por cáncer. En tres casos adicionales el resultado histopatológico reportó adenocarcinoma de próstata Gleason 9, Gleason 6 y Gleason 7 sin sospecha prequirúrgica.
El promedio de edad de los pacientes fue de 69,27 años; el 48,5% presentaba enfermedades crónicas, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, coagulopatías o enfermedad renal crónica. El tiempo quirúrgico realizado fue ≤ 60 minutos en el 70%, 61-120 minutos en el 23%, > 120 minutos en el 7%, con un promedio de 59,4 minutos, la cirugía más corta se realizó en 22 minutos; en los primeros 108 casos realizados con láser de 70 W obtuvimos una media de 75,6 minutos, mientras que en los últimos 92 casos obtuvimos 41 minutos para el láser de 100 W. En dos casos se desarrolló cirugía HoLEP y cistolitotricia láser endoscópica, lo que incrementó el tiempo quirúrgico en 30 ± 15 minutos, desde el procedimiento 25 se reportó mejoría radical en el tiempo quirúrgico debido al desarrollo de la técnica. En un caso el tiempo quirúrgico se prolongó 14 minutos por dificultad en la enucleación y morcelación, el cual se trató de un adenocarcinoma Gleason 9.
El tejido enucleado en promedio fue de 70 gramos por procedimiento, el mayor volumen prostático enucleado fue 317 gramos, según el tamaño prostático el 70,5% fueron menores a 80 gramos, el 25,5% correspondió a 80-140 gramos y el 4% mayor a 140 gramos. En un paciente por falla del equipo se morceló en un segundo tiempo quirúrgico a los ocho días posterior a la enucleación sin presentar dificultades. En ningún caso se presentó lesión vesical durante la morcelación prostática intravesical.
Según la clasificación de Clavien y Dindo, en este estudio el 1,5% de los pacientes presentaron complicaciones grado I-II, que corresponden a hematuria grado I y II y alteraciones en los exámenes de laboratorio. Solo un paciente (0,5%) tuvo grado III-IV debido a extravasación del líquido de irrigación hacia la cavidad abdominal aparentemente causada por debilidad de la pared vesical. Ninguno de los casos requirió transfusión de sangre. La mayoría de los pacientes (94%) permanecieron hospitalizados durante un día (Tabla 1). Respecto al seguimiento a los seis meses solo el 0,5% de los pacientes presentó incontinencia urinaria (Tabla 2). Y el catéter intravesical permanente permaneció por 24 horas en el 86,5% de los pacientes, 48 horas en el 10% y más de 48 horas en el 3,5% (Tabla 3).
Tabla 1. Características de los pacientes
| n = 200 | % | |
|---|---|---|
| Edad | ||
| Promedio | 69,27 | |
| Mediana | 69 | |
| Moda | 67 | |
| Mayor edad | 91 | |
| Enfermedad crónica | ||
| Sí | 97 | 48,5% |
| HTA y DM2 | 78 | 39% |
| Anticoagulantes | 13 | 6,5% |
| IRC | 6 | 3% |
| No | 75 | 35% |
| Portador de sonda | ||
| Sí | 27 | 13,5% |
| No | 173 | 86,5% |
| Total | 70 | 100% |
| Tiempo quirúrgico | ||
| ≤ 60 minutos | 140 | 70% |
| 61 a 120 minutos | 46 | 23% |
| > 120 minutos | 14 | 7% |
| Total | 200 | 100% |
| Promedio | 59,48 | |
| Mediana | 45 | |
| Moda | 30 | |
| Tejido enucleado en gramos | ||
| < 80 g | 141 | 70,5% |
| 81-140 g | 51 | 25,5% |
| > 140 g | 8 | 4% |
| Total | 200 | 100% |
| Promedio | 70,18 | |
| Mediana | 64,5 | |
| Moda | 55 | |
| Cambios en la funcion renal | ||
| Sí | 6 | 3% |
| No | 194 | 97% |
| Total | 200 | 100% |
| Complicaciones Clavien-Dindo | ||
| No | 196 | 98% |
| I-II | 3 | 1,5% |
| III-IV | 1 | 0,5 |
| V | 0 | 0 |
| Total | 200 | 100% |
| Tiempo de hospitalización | ||
| 1 día | 188 | 94% |
| 2 días | 10 | 5% |
| 3 o más días | 2 | 1% |
| Total | 200 | 100% |
| Estudio histopatológico | ||
| HPB, prostatitis crónica, otros de origen benigno | 194 | 97% |
| Adenocarcinoma de próstata | 6 | 3% |
| Total | 200 | 100% |
|
DM2: diabetes mellitus tipo 2; HPB: hiperplasia benigna de próstata; HTA: hipertensión arerial; IRC: insuficiencia renal crónica. |
||
Tabla 2. Incidencia de incontinencia
| Pacientes | n | % |
|---|---|---|
| Continente | 199 | 99,5% |
| Incontinente | 1 | 0,5% |
| Total | 200 | 100% |
Tabla 3. Tiempo posquirúrgico de sonda vesical
| Tiempo | % |
|---|---|
| 24 horas | 86,5% |
| 24-48 horas | 10% |
| > 48 horas | 3,5% |
| Total | 100% |
Discusión
En la actualidad los métodos de referencia quirúrgicos para la HPB según su tamaño son la RTUP y la prostatectomía abierta7,16; sin embargo estos presentan un gran número de complicaciones22,23.
Tamalunas et al. con HoLEP observaron que no hay diferencia en cuanto a los resultados posquirúrgicos con diferentes volúmenes prostáticos1. Zell et al. con HoLEP reportan mejoría en el International Prostate Symptoms Score (IPSS), la calidad de vida (QoL) y la tasa de flujo máxima (Qmax), a los 6 y 12 mes de postoperatorio independientemente del volumen prostático17.
Boxall et al. concluyeron que los resultados de la HoLEP son independientes del tamaño y que la eficiencia de enucleación es mayor con próstatas mayores a 200 cc, aunque la reducción de hemoglobina es mayor en este grupo, al igual que la estancia hospitalaria10. Por otra parte, Whiting et al. determinaron que la técnica en bloque es más eficiente y rápida (p < 0,0001) a medida que aumenta el tamaño de la próstata en comparación con técnica por lóbulos11.
Sun et al. analizaron los procedimientos transuretrales para HPB y concluyeron que los láseres se asociaron con una mejor eficacia y menores complicaciones, mejorando ampliamente IPSS, QoL y Qmax; a favor de la RTU se presentó menor tiempo quirúrgico frente a HoLEP24–27. Yin et al. compararon HoLEP vs. RTUP, reportando con HoLEP menor pérdida de sangre, duración del cateterismo y hospitalización28. Algunos estudios han reportado que la efectividad se extiende más allá de los 10 años17,29. La tasa de reintervención es aproximadamente del 4,7%, causada por estenosis de cuello vesical o de uretra y no por crecimiento prostático recipante29. Agarwal et al. demostraron un éxito del 90% para evacuar la orina sin sonda a las 4,9 horas posquirúrgicas y no requirieron recolocación de catéter vesical30.
En nuestra experiencia inicial, la tasa de complicaciones es menor en comparación con el estudio de Tamalunas et al., que reportó una tasa del 7,4%, siendo la hematuria la más frecuente1. Obtuvimos la misma complicación definida como hematuria grado I-II que remitió con irrigación líquida y no requirió transfusión sanguínea. Mientras tanto, Zell et al. indicaron una mayor tasa de complicaciones (20,5%), pero la hemorragia fue la más común17. En la actualidad, el sangrado perioperatorio se ha reducido debido a la implementación de HoLEP con Virtual Basket21.
Yilmaz et al. determinaron la incidencia de cáncer de próstata incidental después de la intervención HoLEP. La tasa fue del 5,64 al 23,3%21, que es mayor en comparación con el presente estudio (1,5%). Según Yilmaz et al., estos casos reportados podrían estar asociados al procedimiento HoLEP debido a la mayor extracción del tejido prostático y afortunadamente son de bajo grado21.
Varios estudios atribuyen la incontinencia miccional a la exposición del láser hacia la cápsula prostática, lesión vesical durante la morcelación, hiperactividad del detrusor, debilidad del esfínter con incontinencia de urgencia por estrés, alteración del esfínter interno, desobstrucción radical de la vía urinaria inferior y tiempo quirúrgico prolongado2. La técnica en bloque más preservación de mucosa uretral prostática anterior disminuye la incontinencia urinaria, en el momento del retiro de sonda vesical se presenta en el 8% y pasa al 3% un mes después, en comparación con aquellos sin preservación de mucosa uretral (17 y 12%, respectivamente)11.
Finalmente, entre las ventajas de este trabajo está que es un estudio multicéntrico en el que los pacientes fueron operados por el mismo cirujano utilizando la misma técnica, con manejo perioperatorio por el mismo equipo, teniendo una muestra heterogénea, ya que hay pacientes con o sin catéter uretrovesical, así como con o sin comorbilidades, y pacientes con patologías benignas o malignas de la próstata, demostrando que la técnica aplica para ambas patologías, siendo una opción curativa o paliativa. Por otra parte, entre las limitaciones del trabajo se encuentran no tener estudios urodinámicos como uroflujometría, ni encuestas de síntomas prostáticos ni calidad de vida preoperatoria y postoperatoria.
Conclusiones
La HoLEP es un método terapéutico para crecimiento prostático obstructivo eficaz y replicable independientemente del tamaño de la próstata. La técnica en bloque es segura y confiable, se va mejorando con la experiencia del cirujano y las actualizaciones en potencia, frecuencia y energía de los equipos de láser usados. En este estudio, los resultados postoperatorios exhiben una tasa de efectividad similar o mayor que los procedimientos de referencia convencionales. La tasa de complicaciones, el tiempo de cateterismo intravesical y la estancia hospitalaria son generalmente bajos.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la compañía Uroláser, en especial al ingeniero Xavier Fajardo por su apoyo logístico y de equipos de última tecnología para la realización de cirugía urológicas de alta complejidad.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
