Introducción
La hematuria es un signo de alarma en la población general y de especial atención en la población pediátrica. Es necesaria su confirmación microscópica para establecer el diagnóstico. Se clasifica en1:
- − Macroscópica: cuando hay cambios visibles en la coloración de la orina (roja, rosada o color café), teniendo en cuenta que se requiere apenas 1 ml de sangre por litro de orina para generar cambios macroscópicos.
- − Microscópica: se detecta mediante tira reactiva o por el hallazgo de más de tres eritrocitos por campo de alto poder).
Es importante anotar que existen otras causas de cambios macroscópicos en la orina que no se deben a la presencia de eritrocitos en la orina, o pseudohematuria, como ocurre con algunos fármacos (rifampicina, nitrofurantoína, metronidazol, triamtereno, etc.) y comidas (colorantes, remolacha, habas, etc.), o por la presencia de productos de degradación del grupo Hem (mioglobinuria). Por otra parte, en la microscopía urinaria se pueden analizar otros parámetros, como la morfología globular, que en caso de que su resultado demuestre presencia de cilindros hemáticos o eritrocitos dismórficos sugiere una etiología glomerular.
En Colombia no se han establecido la incidencia y la prevalencia de la hematuria en la población pediátrica. En los Estados Unidos de América, la incidencia de hematuria macroscópica es de 1,3 casos por cada 1000 niños en el contexto ambulatorio2. En contraparte, la hematuria microscópica es más común, presentándose en 3-5 casos por cada 100 niños, siendo en su mayoría transitoria o autorresolutiva, y disminuyendo a 1-2 casos por cada 100 niños al obtener una nueva muestra de orina3–5.
Esta guía tiene como objetivo definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas para proveer el mejor tratamiento de la hematuria en pacientes pediátricos. Se basa en la mejor evidencia científica y en recomendaciones de expertos. Sus recomendaciones serán aplicadas por profesionales de la salud con juicio clínico racional según los requerimientos del paciente.
Método
Búsqueda de la evidencia
Se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de la literatura en las bases de datos MEDLINE, PubMed, Ovid y Cochrane. Se utilizaron los siguientes términos (palabra clave): “hematuria”, “children”, “pediatric” y “cystoscopy”. Se utilizó como límite temporal de la búsqueda el periodo de 2000 a 2024.
Se incluyeron en la búsqueda revisiones sistemáticas de la literatura, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales y analíticos. Sin embargo, la literatura científica encontrada es escasa y la mayoría de la evidencia se basa en recomendaciones de expertos. No se encontraron guías de práctica clínica sobre hematuria en población pediátrica.
A partir de la revisión de la literatura realizada, un grupo de expertos determinó las preguntas con relevancia clínica que debían ser resueltas en la guía, y basado en esto se generaron las recomendaciones. El nivel de evidencia y el grado de recomendación se clasificaron según el sistema GRADE (Tabla 1)6. Para la elaboración de esta guía se siguió una metodología mixta de adaptación de recomendaciones internacionales, análisis y elaboración de recomendaciones según el contexto local.
Tabla 1. Sistema GRADE de clasificación de la evidencia
| Clasificación de la calidad de la evidencia | |
|---|---|
| Alta | Alta confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado |
| Moderada | Moderada confianza en la estimación del efecto. Hay posibilidad de que el efecto real este alejado del efecto estimado |
| Baja | Confianza limitada en la estimación del efecto. El efecto real puede estar lejos del estimado |
| Muy baja | Poca confianza en el efecto estimado. El efecto verdadero muy probablemente sea diferente del estimado |
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Adaptada Tomada de Aguayo et al.6. |
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Usuarios
Esta guía está dirigida a médicos generales y médicos especialistas en pediatría, urología, urología pediátrica, nefrología pediátrica y cirugía pediátrica que participan en la atención de pacientes con hematuria. Debe ser aplicada en instituciones prestadoras de servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, en los ámbitos de atención primaria, servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa, y constituye una herramienta para orientar la evaluación diagnóstica, la toma de decisiones terapéuticas, el seguimiento y la remisión oportuna de los pacientes pediátricos desde el periodo neonatal hasta los 18 años de edad.
Población blanco
Esta guía es aplicable a pacientes pediátricos (0-18 años) que cursen con hematuria confirmada en uroanálisis, en cualquier contexto clínico en el cual sea diagnosticada (servicios de urgencias, hospitalización o consulta externa).
Preguntas de novo
- – ¿Cómo se define la hematuria en población pediátrica y cómo es su clasificación?
- – ¿Cuáles son sus posibles etiologías?
- – ¿Qué aspectos de la exploración física deben ser considerados en la evaluación inicial?
- – ¿Cuál debe ser el abordaje inicial de la hematuria macroscópica?
- – ¿Cuál debe ser la aproximación diagnóstica inicial de la hematuria microscópica?
- – ¿Cuál debe ser el seguimiento de estos pacientes?
- – ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en los pacientes con sospecha de hematuria de origen glomerular?
- – ¿En qué casos se debe realizar cistoscopia?
- – ¿En qué casos se debe realizar biopsia renal?
- – ¿Cuál debería ser la aproximación al manejo?
Recomendaciones
Definición de la patología o condición clínica
¿Cómo se define la hematuria en población pediátrica y cómo es su clasificación?
Recomendación 1.1: la hematuria microscópica se define como la presencia de más de tres eritrocitos por campo de alto poder en una muestra de orina no centrifugada, recolectada a la mitad de la micción. Puede ser identificada por visualización directa en microscopio o por positividad en tira reactiva. Debe ser confirmada en dos de tres muestras de orina recolectadas en forma adecuada. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada.
Recomendación 1.2: la hematuria macroscópica se define como la coloración roja o rosada de la orina perceptible a la visión, o como una coloración pardo o café, que puede suceder como consecuencia de la oxidación de pigmentos urinarios del grupo Hem. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Etiología
¿Cuáles son sus posibles etiologías?
Recomendación 2.1: el abordaje inicial debe discriminar la etiología y ser manejada según la causa. Las causas nefrológicas requieren valoración por nefrología pediátrica. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Las causas de hematuria pueden dividirse en dos grandes grupos: urológicas y nefrológicas. Aunque esta guía está enfocada en las causas urológicas, es importante mencionar también las nefrológicas para un adecuado direccionamiento de los pacientes pediátricos y su estudio.
Las causas urológicas incluyen las siguientes:
Infección del tracto urinario: la hematuria puede ser macroscópica o microscópica, y también asociarse con piuria; así mismo, puede ir acompañada de síntomas del tracto urinario inferior, los cuales son variables según la edad. Los lactantes pueden cursar con fiebre e irritabilidad, mientras que los escolares y los adolescentes pueden referir sintomatología irritativa urinaria (disuria, polaquiuria y urgencia urinaria). Puede ser secundaria a infección del tracto urinario alto (pielonefritis) o bajo (cistitis). Estas infecciones pueden ser de origen bacteriano (que debe confirmarse con cultivo de orina) o viral (adenovirus, virus BK), las cuales deben ser sospechadas, particularmente, en pacientes inmunosuprimidos7.
- − Lesiones estructurales del tracto urinario: los tumores malignos del tracto genitourinario son raros en pacientes pediátricos, siendo el cáncer renal el más frecuente entre las neoplasias urológicas, con un 7% del total de los casos nuevos de cáncer en los Estados Unidos de América6. Usualmente se presentan junto con otra sintomatología como dolor abdominal o sensación de masa abdominal, como es el caso del tumor de Wilms y del carcinoma de células renales. Se han descrito tumores tanto de origen mesenquimal (rabdomiosarcoma, leiomioma, tumor miofibroblástico) como urotelial (papiloma urotelial, carcinoma urotelial), siendo estos últimos más raros. También existen condiciones benignas con alteración en la estructura del tracto urinario (superior e inferior), como son los hemangiomas vesicales, el síndrome del cascanueces y la cistitis eosinófila8.
- − Urolitiasis e hipercalciuria: la hipercalciuria es una de las causas más frecuentes de hematuria microscópica, con una prevalencia del 3-10% en la población pediátrica9. Esta se define como una concentración de calcio en orina de 24 horas mayor de 4 mg/kg. También puede establecerse con un cociente calciuria/creatinuria que varía según la edad (0-6 meses: 0,8 mg/mg; 6 meses a 1 año: 0,6 mg/mg; 1-2 años: 0,5 mg/mg; mayor de 2 años: 0,20 mg/mg)10,11. Así mismo, la urolitiasis puede ser causa de hematuria macroscópica o microscópica. Su incidencia en la población pediátrica ha venido en aumento, aunque sigue siendo significativamente infrecuente con respecto a la población adulta. Una vez sospechada, deben obtenerse imágenes del tracto urinario, inicialmente con el estudio imagenológico menos invasivo y sin irradiación, como es la ecografía, la cual será de utilidad sobre todo en cálculos mayores de 5 mm, evitando los efectos deletéreos de la radiación ionizante. No obstante, la tomografía computarizada simple de las vías urinarias (uro-TC) es el método de referencia para el diagnóstico de urolitiasis, con opciones disponibles de baja dosis. Considerando lo anterior, en la mayoría de los pacientes pediátricos con urolitiasis se recomienda realizar un estudio metabólico, dado que hasta el 50% pueden tener algún factor de riesgo identificable (hipercalciuria, hipocitraturia o hiperuricosuria, entre otros)12.
- − Trauma: es común en los niños. En esta población, el tracto urinario superior está menos protegido, debido a un desarrollo inmaduro de los músculos de la pared abdominal y de la caja torácica, un menor grosor de la grasa perirrenal y también a que las costillas y la columna vertebral son más blandas en comparación con la población adulta y, por lo tanto, más susceptibles al trauma. De igual forma, el trauma del tracto urinario inferior también puede producir hematuria como un síntoma. La hematuria se presenta en el 90-100% de los casos de trauma genitourinario en la población pediátrica y el grado de hematuria no se correlaciona con la gravedad del trauma.
Las causas de origen nefrológico se pueden dividir en renales y no renales:
- − Causas renales:
- Enfermedad glomerular primaria: nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), glomerulonefritis rápidamente progresiva, glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedad de membrana basal delgada, síndrome de Alport, síndrome hemolítico urémico, necrosis cortical y oligonefronia.
- Enfermedad glomerular secundaria: glomerulonefritis aguda posinfecciosa, púrpura de Henoch-Schönlein, nefropatía lúpica, enfermedad de membrana basal delgada, síndrome de Alport, síndrome hemolítico urémico y nefropatía por anemia de células falciformes.
En caso de que se logre identificar alguna de las anteriores como causa de la hematuria, el paciente debe ser valorado por nefrología pediátrica.
- − Causas no renales:
- Hematológicas y vasculares: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein y síndrome hemolítico-urémico.
Diagnóstico
¿Qué aspectos de la exploración física deben considerarse en la evaluación inicial?
Recomendación 3.1: se sugiere evaluar la presencia o ausencia de hipertensión. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 3.2: se recomienda evaluar la presencia de fiebre o sensibilidad en el ángulo costovertebral. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 3.3: se sugiere evaluar la presencia de masa abdominal. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 3.4: se recomienda evaluar la presencia de sintomatología sistémica, como erupciones y artritis. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 3.5: se sugiere evaluar la presencia o ausencia de edema. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
La exploración física debe incluir datos de gravedad, como son la evaluación de la presión arterial o un cambio de peso reciente por edema, además de datos de sobrecarga que orientarán hacia una etiología glomerular. En la exploración abdominal se debe detectar evidencia de ascitis, traumatismo, masas o sensibilidad a la palpación. Se evaluará la presencia de edema en la cara, las extremidades o la región inguinal. Hay que evaluar también la sensibilidad del ángulo costovertebral. Se realizará un examen genital completo, incluyendo el meato uretral en los hombres y el introito vaginal en las mujeres, en busca de evidencia de sangre franca o irritación.
La presencia o ausencia de hipertensión y de proteinuria ayuda a decidir con qué medida seguir en la evaluación diagnóstica. Si la presión arterial es normal y el paciente tiene un volumen normal de orina, es poco probable que requiera tratamiento inmediato. Si la presión arterial se encuentra elevada, el estudio de la hematuria debe individualizarse, en búsqueda de las diferentes causas de hematuria. La presencia de fiebre o de sensibilidad en el ángulo costovertebral puede indicar una infección del tracto urinario. Una masa abdominal puede tratarse de un tumor, una hidronefrosis, un riñón displásico multiquístico o una enfermedad renal poliquística.
La hematuria macroscópica con proteinuria sugiere glomerulonefritis y puede ir acompañada en la exploración física de lesiones vasculíticas, artralgias y artritis, que pueden estar presentes en la púrpura de Henoch-Schönlein y en el lupus sistémico eritematoso. La presencia de edema es una característica importante del síndrome nefrótico.
El abordaje de la hematuria en población pediátrica requiere un diagnóstico confirmado, y el enfoque inicial más recomendado es plantear una subdivisión en hematuria macroscópica y microscópica, metodología que desarrollaremos en esta guía.
Hematuria macroscópica
¿Cuál debe ser el abordaje inicial de la hematuria macroscópica?
Recomendación 4.1: se sugiere realizar una citología de la orina con el fin de determinar la morfología de los eritrocitos, los cilindros y los leucocitos. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
La hematuria macroscópica puede ser de color rojo o rosa, o de color marrón o té debido a la oxidación de los pigmentos hemo urinarios. La presencia de cilindros de eritrocitos es patognomónica de hematuria de origen glomerular, así como la presencia de proteinuria.
Recomendación 4.2: se recomienda determinar si hay presencia de proteinuria, y los niveles de urea y de creatinina en sangre. La presencia de proteinuria con cilindros hemáticos, eritrocitos dismórficos y orina de color café sugiere etiología glomerular. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
La albuminuria se asocia más fuertemente con la enfermedad renal crónica como marcador de enfermedad glomerular.
Recomendación 4.3: la hematuria macroscópica en ausencia de proteinuria significativa o de cilindros hemáticos sugiere realizar uroanálisis y urocultivo con el fin de descartar una etiología infecciosa. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
La hematuria con piuria se encuentra a menudo en el contexto de una infección del tracto urinario en la infancia. Se puede ver con cistitis o pielonefritis aguda, y puede ser microscópica o macroscópica. Cuando está indicado clínicamente, se debe realizar un uroanálisis para evaluar la presencia de piuria o bacteriuria, y la infección debe confirmarse con un urocultivo antes de iniciar el tratamiento con antibióticos. Las infecciones virales del tracto urinario también pueden ser causa de hematuria, incluidos adenovirus y BK, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
Recomendación 4.4: la hematuria macroscópica en ausencia de proteinuria significativa o de cilindros hemáticos sugiere la realización de una ecografía renal y vesical para excluir malignidad o enfermedad renal quística. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
El estudio de la hematuria macroscópica debe incluir una ecografía de vías urinarias con análisis Doppler, dado que una de las causas raras, pero importantes, de hematuria son los tumores renales, dentro de las cuales se encuentra el tumor de Wilms, el carcinoma de células renales y el carcinoma de células renales medular. De estos, el tumor de Wilms ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 15 años, y hasta en un 20% la hematuria macroscópica puede ser el signo de presentación. Aunque el carcinoma de células renales medular es raro, los niños con rasgo falciforme tienen un mayor riesgo de sufrir estos tumores. La ecografía renal con Doppler también identifica trombosis arterial o venosa renal. La trombosis debe tener mayor sospecha en el diagnóstico diferencial de la hematuria macroscópica que se presenta en un niño con síndrome nefrótico o en un recién nacido13.
Recomendación 4.5: se sugiere realizar TC de abdomen y pelvis en niños con trauma renal y sospecha de masas renales. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Las masas renales pueden ser lesiones benignas o malignas. La hematuria es una característica clínica compartida por muchas de estas lesiones. La TC y la ecografía de abdomen y pelvis pueden identificar y caracterizar las masas renales o lesiones quísticas asociadas con hematuria.
Se debe obtener una TC de abdomen y pelvis de inmediato si hay antecedente de traumatismo abdominal, que si es cerrado puede causar hematuria microscópica o macroscópica. Las fracturas pélvicas y las lesiones abdominales o torácicas ayudan a identificar a los pacientes que requieren una evaluación del tracto genitourinario. La necesidad de una evaluación del tracto genitourinario en pacientes pediátricos con traumatismo se basa tanto en el juicio clínico como en la presencia de hematuria. En los niños con hematuria microscópica superior a 50 eritrocitos por campo de alto poder o con hematuria macroscópica, incluso con una exploración abdominal benigna, debe realizarse una TC abdominal.
Recomendación 4.6: se recomienda reservar la realización de uro-TC a niños con alta sospecha de urolitiasis en los que la ecografía renal no brinde un adecuado detalle anatómico y la clínica lo indique. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
La incidencia de nefrolitiasis en niños va en aumento. En un estudio retrospectivo realizado en los Estados Unidos de América se evidenció que en 1 de cada 685 niños a los que se realiza una ecografía en el momento de la admisión hospitalaria presenta nefrolitiasis. La hematuria macroscópica y el dolor abdominal y en el flanco son los síntomas que se presentan más comúnmente en los niños con cálculos renales, y más del 55% de los niños van a debutar con hematuria macroscópica.
Otros síntomas comunes incluyen disuria y urgencia miccional. Dentro de los estudios de esta patología se debe incluir uroanálisis y cultivo de orina. La ecografía renal y de vías urinarias es útil para visualizar los cálculos radiotransparentes y puede demostrar la presencia de obstrucción urinaria. Por su bajo nivel de radiación, está recomendada como la primera línea de imagen. La uro-TC es la modalidad de imagen más sensible para detectar cálculos pequeños y ureterales, pero debe usarse con prudencia por su alto nivel de exposición a la radiación, teniendo actualmente alternativas como la baja dosis13.
Hematuria microscópica
¿Cuál debe ser la aproximación diagnóstica inicial de la hematuria microscópica?
Recomendación 5.1: se recomienda determinar si la hematuria microscópica se encuentra acompañada de otros síntomas. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 5.2: se sugiere confirmar la presencia de hematuria mediante un examen microscópico del sedimento de orina centrifugado. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 5.3: se sugiere realizar estudios complementarios tales como relación proteína/creatinina y calcio/creatinina en orina, relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina y electrolitos. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 5.4: en pacientes con hematuria microscópica asintomática se sugiere repetir el uroanálisis para confirmar el diagnóstico. Se deben realizar hasta tres pruebas con una periodicidad de más o menos cada 1-2 semanas. Fuerza de la recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 5.5: en los niños con manifestaciones extrarrenales, albuminuria, función renal disminuida o hipertensión, se sugiere realizar evaluaciones adicionales para excluir glomerulonefritis, incluidos C3, C4, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN de doble hebra, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, albúmina sérica, anticuerpos antiestreptolisina O, anticuerpos anti-DNasa B, y estudios genéticos específicos. Se sugiere el estudio en conjunto con nefrología pediátrica.
Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada.
Recomendación 5.6: se recomienda realizar ecografía renal en pacientes con hematuria microscópica sintomática. Fuerza de la recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 5.7: si la concentración de creatinina sérica y la presión arterial son normales, se sugiere posponer las investigaciones adicionales en un niño asintomático con hematuria microscópica persistente que no tiene hipertensión, proteinuria ni cilindros de eritrocitos. Fuerza de la recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja.
La hematuria microscópica es más común que la macroscópica; está presente en el 3-5% de los niños sanos en los análisis de orina de tamizaje. Esta hematuria microscópica suele ser transitoria y se resuelve espontáneamente. Al repetir las pruebas, solo el 1-2% de los niños tendrán hematuria microscópica persistente. Aunque existe mucha superposición entre las causas de la hematuria macroscópica y microscópica, las causas más comunes difieren. Las tres causas principales son la nefropatía de membrana basal delgada, la nefropatía por IgA y la hipercalciuria13.
En principio, se requieren dos pruebas de diagnóstico para un niño con hematuria microscópica: una determinación de proteinuria y un examen microscópico de orina en busca de eritrocitos y cilindros de eritrocitos14.
Si el análisis de orina en un paciente asintomático da como resultado hematuria microscópica aislada, el paso inicial es repetir los análisis (cada 1-2 semanas). Se pueden repetir los exámenes hasta un máximo de tres veces, teniendo en cuenta que suelen normalizarse en la tercera repetición de la prueba. Si el análisis de orina no se normaliza, se deben iniciar estudios adicionales13.
La hematuria microscópica sintomática (con quejas de disuria, urgencia o polaquiuria) sugiere una infección subyacente o irritación uretral o vesical; en este caso, sería necesario adicionar al estudio uroanálisis y urocultivo13.
La evaluación inicial debe dirigirse a causas importantes y potencialmente mortales de hematuria en un niño que tenga cualquiera de los siguientes síntomas además de hematuria: hipertensión, edema, oliguria, proteinuria significativa (más de 500 mg en 24 horas) o cilindros de eritrocitos14.
La presencia de hematuria microscópica asociada a proteinuria supone un mayor riesgo de enfermedad renal. Se debe enviar un análisis de orina repetido con una relación proteína/creatinina en orina simultánea. La hematuria persistente con un cociente proteína/creatinina en orina > 0,2 mg/mg (> 0,5 mg/mg en los lactantes) debe ser indicación de derivación inmediata a nefrología pediátrica13.
La ecografía renal debe considerarse una prueba de detección porque no es invasiva y proporciona información tangible sobre la presencia o la ausencia de cálculos, tumores, hidronefrosis, anomalías estructurales, displasia del parénquima renal, enfermedad renal crónica, inflamación de la vejiga, pólipos vesicales y válvulas uretrales posteriores. El rendimiento de la ecografía renal para la evaluación de un niño asintomático con hematuria microscópica sigue sin demostrarse14.
Seguimiento
¿Cuál debe ser el seguimiento de estos pacientes?
Recomendación 6.1: se sugiere realizar el seguimiento a largo plazo. Se recomienda medición de presión arterial, uroanálisis y estudio de proteinuria anualmente. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 6.2: el desarrollo de hipertensión, proteinuria o hematuria macroscópica sugiere una reevaluación exhaustiva y la consideración de una biopsia de riñón. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Es poco frecuente que la hematuria microscópica asintomática sea el primer signo de enfermedad renal oculta. Sin embargo, parece probable que, en pacientes con hematuria microscópica debida a trastornos glomerulares ocultos, la progresión a una enfermedad clínicamente significativa esté acompañada por el desarrollo de hipertensión o proteinuria. Por lo tanto, es obligatorio el seguimiento a largo plazo de los niños con hematuria microscópica. Recomendamos una medición de la presión arterial y un análisis de orina en el momento de la exploración física anual14.
¿Qué estudios adicionales deben realizarse en pacientes con sospecha de hematuria de origen glomerular?
Recomendación 7.1: se debe incluir determinación de creatinina sérica, hemograma completo, C3, C4, y albúmina sérica, perfil lipídico y anticuerpos antiestreptolisina O, antinucleares y anti-DNA. Determinar la relación calcio/creatinina en orina para detectar una posible hipercalciuria. Esto debe ser valorado en conjunto con nefrología pediátrica y considerando el contexto clínico del paciente. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Las causas más comunes de hematuria microscópica son la hipercalciuria, las infecciones del tracto urinario y las malformaciones del tracto urinario (incluido el síndrome del cascanueces), los trastornos de la membrana basal glomerular (síndrome de Alport) y la nefropatía por IgA. Por lo tanto, el enfoque inicial debe centrarse en evaluar esos diagnósticos mediante la obtención de un historial médico completo, los antecedentes familiares y la exploración física exhaustiva, y tomar laboratorios como la relación proteína/creatinina en orina, calcio/creatinina en orina, nitrógeno ureico en sangre/creatinina, y electrolitos, y realizar una ecografía renal. Se deben descartar anemia falciforme y coagulopatías. En los niños con manifestaciones extrarrenales, albuminuria, función renal disminuida o hipertensión, se deben realizar evaluaciones adicionales para excluir glomerulonefritis, incluidos C3, C4, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-ADN de doble hebra, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, albúmina sérica, anticuerpos antiestreptolisina O y anticuerpos anti-ADNasa B12.
¿En qué casos se debe realizar cistoscopia?
Recomendación 8.1: se debe realizar cistoscopia en niños con hematuria macroscópica no glomerular recurrente, de origen indeterminado. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada.
Recomendación 8.2: realizar cistoscopia en niños con una masa vesical en la ecografía y en aquellos con anormalidades debido a un traumatismo. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: moderada.
El examen endoscópico en niños rara vez revela una causa de hematuria, pero debe realizarse cuando la patología de la vejiga es una consideración. Tiene un mejor desempeño durante el sangrado activo. En niñas con hematuria macroscópica recurrente es importante preguntar sobre antecedentes de abuso infantil o inserción de un cuerpo extraño vaginal; los genitales deben ser examinados para detectar signos de lesión15.
¿En qué casos se debe realizar biopsia renal?
Recomendación 9.1: la biopsia debe ser considerada en casos de glomerulonefritis aguda, insuficiencia renal grave o progresiva, hipertensión más allá de 7-10 días, hematuria macroscópica más allá de 3-4 semanas, proteinuria en rango nefrótico, proteinuria persistente más allá de 6 meses, hematuria microscópica persistente más allá de 12-18 meses, presencia de características sistémicas, hematuria microscópica de etiología desconocida que persiste más de 2 años, o hematuria glomerular persistente. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Tratamiento
¿Cuál debería ser la aproximación al manejo?
Recomendación 10.1: iniciar terapias específicas basadas en la enfermedad subyacente. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
Recomendación 10.2: reconocimiento temprano de las complicaciones y derivación inmediata al nefrólogo cuando esté indicado. Fuerza de la recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: baja.
No existe una terapia específica para tratar o prevenir la hematuria. El tratamiento de la enfermedad glomerular subyacente suele lograr la resolución de la hematuria8 (Fig. 1).
Figura 1. Algoritmo diagnóstico. AR: arterias renales; Eco VU: ecografía renal y de vías urinarias; GR/CAP: eritrocitos por campo de alto poder; HSP: púrpura de Henoch-Schönlein; HTA: hipertensión arterial; IgA: inmunoglobulina A; ITU: infección del tracto urinario; LES: lupus eritematoso sistémico; TC: tomografía computarizada.
Agradecimientos
Los autores expresan su sincero agradecimiento a la Clínica Infantil Colsubsidio, a la Fundación Universitaria Sanitas y al Hospital Infantil de San José por su invaluable apoyo institucional, la confianza brindada y la colaboración en el desarrollo de este trabajo. Su compromiso con la formación académica, la investigación y la atención integral de los pacientes ha sido fundamental para la realización de este estudio.
Financiamiento
El costo de la elaboración de guía, el tiempo y la dedicación fueron asumidos por la Fundación Universitaria Sanitas y la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
