Introducción
El uso de la anestesia regional en cirugía ha aumentado en los últimos años, especialmente durante la pandemia de COVID-19, con el fin de disminuir la exposición a secreciones del tracto respiratorio y proteger al personal asistencial vinculado al cuidado intraoperatorio del paciente. La experiencia en este tipo de anestesia ha demostrado beneficios en el control del dolor posoperatorio (POP), preservación de la función respiratoria y menor necesidad de medicamentos POP1.
La urolitiasis es una patología que ha aumentado su prevalencia en los últimos años, debido al aumento de los factores de riesgos poblacionales y asociados al cambio climático, así como la comorbilidad asociada a la urolitiasis2. Gracias al avance tecnológico, las opciones de manejo endourológico o mínimamente invasivo han aumentado y se han popularizado en la práctica urológica. Es por esto que hoy en día la ureterorrenoscopia flexible con láser es la opción de elección para el tratamiento en la mayoría de los casos de urolitiasis3.
En la ureteroscopia flexible, la anestesia general se ha preferido por los cirujanos para mejorar el control de los movimientos respiratorios, lo que facilita el acceso, la maniobrabilidad y el control endoscópico, y favorece la adecuada destrucción del cálculo urinario, así como por la buena tolerancia intraoperatoria en el paciente. Sin embargo, pese a las dudas desarrolladas desde la teoría, que incluyen la buena tolerancia del paciente al procedimiento quirúrgico, la anestesia regional ha demostrado resultados comparables en términos de tiempo quirúrgico, tasa libre de cálculos y complicaciones POP4.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se plantea la pregunta de investigación: ¿hay diferencias clínicas de interés en los pacientes llevados a ureterolitotomía endoscópica flexible según el tipo de anestesia (regional comparada con general)?
Ante la ausencia de datos en Colombia y en la región, el objetivo de este estudio fue caracterizar el perfil de eficacia y seguridad clínica de la ureterorrenoscopia flexible según el tipo de anestesia utilizada en un centro médico de referencia para el manejo de la urolitiasis en Bogotá, Colombia.
Método
Estudio de cohorte retrospectiva, realizado en un centro de referencia en Bogotá, Colombia, que incluyó todos los casos de ureterolitotomía endoscópica flexible con láser de holmio llevados a cabo para el tratamiento de urolitiasis en pacientes mayores de 18 años durante el periodo comprendido entre enero de 2022 y marzo de 2024. Se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas y clínicas de la serie, y se analizaron las complicaciones POP entendidas como estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), fiebre, sepsis o dolor no controlado POP, y reingreso hospitalario. Los procedimientos se realizaron con ingreso inicial al uréter con un ureteroscopio semirrígido de 8/9,8 Fr y posteriormente paso de guía híbrida, uso de camisa ureteral de 11/13 Fr y 35 cm o 10/12 Fr y 35 cm, y uso de ureteroscopio flexible de 7,5 Fr. La litofragmentación se hizo con láser de holmio-itrio-aluminio-granate a 20 W y fibra de 272 μm. Se excluyeron los casos de pionefrosis tras la desimpactación del cálculo y los casos de acceso ureteral fallido.
Todos los procedimientos fueron realizados por un mismo cirujano en compañía de uno de los médicos residentes de la institución. El tipo de anestesia fue elegido a criterio del anestesiólogo responsable de cada caso. Para los procedimientos con anestesia regional, en caso de ser requerido durante la fragmentación del cálculo se hicieron ejercicios de apnea controlada y dirigida mediante comunicación verbal directa con el paciente por parte del cirujano. El desenlace primario fue el perfil de seguridad en términos de requerimiento de UCI, fiebre y dolor no controlado después del procedimiento quirúrgico, estancia hospitalaria y reingreso en los primeros 7 y 30 días tras el procedimiento. Los desenlaces secundarios fueron la tasa libre de cálculos, definida en este estudio como ausencia de fragmentos > 4 mm en las imágenes de control, y la necesidad de reintervención en los primeros 30 días después del procedimiento.
La información fue recolectada de forma anónima y se tabuló en una base de datos en Microsoft Excel (Office 365 versión 2024). Se presentan las variables cualitativas con medidas de frecuencia y las variables cuantitativas con medidas de tendencia central y dispersión (medianas y rangos intercuartílicos [RIC]). Se realizó el análisis bivariado usando las pruebas χ2 y U de Mann-Whitney dependiendo de la naturaleza y la distribución de las variables, tomando un valor de p < 0,05 como diferencia estadísticamente significativa. Se realizó un análisis multivariado mediante modelos ajustados de Poisson con varianza robusta, clúster por paciente (por procedimientos repetidos), se ajustó por las covariables de interés y se estimaron los riesgos relativos (RR) crudos. Los datos fueron procesados en Stata versión 18.
Resultados
Se incluyeron 139 procedimientos en 115 pacientes. La mediana de edad fue de 42 años (RIC: 34-52) y 80 procedimientos (57,6%) se realizaron en hombres. La indicación quirúrgica fue urgente en 101 procedimientos (72,7%). La lateralidad fue derecha en 63 (45,3%), izquierda en 70 (50,4%) y bilateral en 6 (4,3%). En cuanto a la localización, 38 (27,3%) fueron cálculos renales, 64 (46,0%) en el uréter proximal, 6 (4,3%) en el uréter distal y 31 (22,3%) con compromiso renal y ureteral. El diámetro máximo del cálculo fue de 10 mm (RIC: 8-12) y el número de cálculos de 1 (RIC: 1-2). En el 33,1% de los casos se evidenció un cálculo ureteral impactado o epitelizado. En el 100% de los casos se utilizó camisa ureteral: de 11/13 Fr en 64 (46,0%) y de 10/12 Fr en 75 (54,0%). La anestesia fue general en 65 (46,8%) y regional (raquídea) en 74 (53,2%). El 95% de los casos se llevaron a cabo sin fluoroscopia (132/139). La tasa global libre de cálculos fue del 77,7% (108/139). Las características generales se muestran en la tabla 1.
Comparabilidad basal (anestesia general vs. regional)
En el análisis basal (Tabla 1), los grupos fueron similares en edad, sexo, diámetro y número de cálculos, lateralidad, localización y presencia de cálculo enclavado o epitelizado. Se observó mayor creatinina preoperatoria en el grupo con anestesia general (1,20 vs. 0,99 mg/dl; p = 0,040) y una tendencia a una mayor proporción de cirugías urgentes en el grupo con anestesia regional (79,7% vs. 64,6%; p = 0,057), así como mayor uso de camisa de 11/13 Fr en los pacientes con anestesia regional (54,1% vs. 36,9%; p = 0,060). Las variables de clasificación ASA (American Society of Anestesiologist), índice de Charlson y tiempo quirúrgico en minutos no se encontraron de forma consistente en la base de datos, y por lo tanto no se incorporaron a los modelos ajustados.
Tabla 1. Características basales por tipo de anestesia
| Variable | General (n = 65) | Regional (n = 74) | p |
|---|---|---|---|
| Edad, años, mediana (RIC) | 42 (37-50) | 42 (33-52) | 0,946 |
| Hombre, n (%) Mujer, n (%) | 37 (56,9%) 28 (43,1%) | 43 (58,1%) 31 (41,9%) | 1,000 |
| Cirugía de urgencia, n (%) | 42 (64,6%) | 59 (79,7%) | 0,057 |
| Lateralidad derecha, n (%) | 29 (44,6%) | 34 (45,9%) | 0,288 |
| Lateralidad izquierda, n (%) | 35 (53,8%) | 35 (47,3%) | |
| Lateralidad bilateral, n (%) | 1 (1,5%) | 5 (6,8%) | |
| Localización renal, n (%) | 20 (30,8%) | 18 (24,3%) | 0,531 |
| Localización uréter proximal, n (%) | 31 (47,7%) | 33 (44,6%) | |
| Localización uréter distal, n (%) | 3 (4,6%) | 3 (4,1%) | |
| Localización renal y ureteral, n (%) | 11 (16,9%) | 20 (27,0%) | |
| Diámetro máximo del cálculo, mm, mediana (RIC) | 10 (8-12) | 10 (8-12) | 0,942 |
| Número de cálculos, mediana (RIC) | 1 (1-2) | 1 (1-2) | 0,533 |
| Cálculo enclavado o epitelizado, n (%) | 20 (30,8%) | 26 (35,1%) | 0,594 |
| Derivación urinaria preoperatoria, n (%) | 33 (50,8%) | 34 (45,9%) | 0,612 |
| Creatinina preoperatoria, mg/dl, mediana (RIC) | 1,20 (0,86-1,42) | 0,99 (0,81-1,23) | 0,040 |
| Derivación urinaria posoperatoria, n (%) | 65 (100,0%) | 73 (98,6%) | 1,000 |
| Camisa ureteral 11/13 Fr, n (%) | 24 (36,9%) | 40 (54,1%) | 0,060 |
| Caso sin fluoroscopia, n (%) | 64 (98,5%) | 68 (91,9%) | 0,121 |
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Para las variables continuas se usó la prueba U de Mann-Whitney y para las categóricas las pruebas χ² o Fisher, según correspondiera. En las variables con más de dos categorías, el valor P corresponde a la comparación global. RIC: rango intercuartílico. |
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Desenlaces posoperatorios
La necesidad de UCI POP fue del 0% (0/65) en el grupo de anestesia general y del 2,7% (2/74) en el grupo de anestesia regional (RR crudo: 4,40; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,22-90,01). Los motivos de ingreso en la UCI fueron en un caso por urgencia dialítica y en otro por sepsis urinaria. Se registró fiebre POP en el 1,5% de los pacientes (1/65) con anestesia general y en el 0% con anestesia regional (RR crudo: 0,29; IC 95%: 0,01-7,08). La presencia de dolor no controlado POP se registró en el 3,1% (2/65) de los pacientes con anestesia en general y en el 0% con anestesia regional (RR crudo: 0,18; IC 95%: 0,01-3,60).
La estancia hospitalaria fue de 2 días (RIC: 1-2) con anestesia general y de 1 día (RIC: 1-2) con anestesia regional (U de Mann-Whitney, p = 0,280). Los reingresos fueron del 6,2% frente al 10,8% a 7 días (RR: 1,76; IC 95%: 0,55-5,57) y del 6,2% frente al 9,5% a 30 días (RR: 1,54; IC 95%: 0,47-5,01). Los motivos más frecuentes de reingreso (sumando eventos a 7 y 30 días) fueron la presencia de síntomas por catéter JJ y la sospecha de infección urinaria.
La necesidad de reintervención fue del 6,2% frente al 12,2% a 30 días (RR: 1,98; IC 95%: 0,64-6,12) y del 18,5% frente al 8,1% a 6 meses (RR: 0,44; IC 95%: 0,17-1,10). La tasa libre de cálculos fue del 76,9% con anestesia general frente al 78,4% (RR: 1,02; IC 95%: 0,85-1,22) con anestesia regional (Tabla 2).
Tabla 2. Desenlaces según el tipo de anestesia
| Desenlace | General (n = 65) | Regional (n = 74) | RR crudo (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| UCI posoperatoria | 0 (0,0%) | 2 (2,7%) | 4,40 (0,22-90,01) | 0,498 |
| Fiebre posoperatoria | 1 (1,5%) | 0 (0,0%) | 0,29 (0,01-7,08) | 0,468 |
| Dolor no controlado posoperatorio | 2 (3,1%) | 0 (0,0%) | 0,18 (0,01-3,60) | 0,217 |
| Reingreso a 7 días | 4 (6,2%) | 8 (10,8%) | 1,76 (0,55-5,57) | 0,379 |
| Reingreso a 30 días | 4 (6,2%) | 7 (9,5%) | 1,54 (0,47-5,01) | 0,542 |
| Reintervención a 30 días | 4 (6,2%) | 9 (12,2%) | 1,98 (0,64-6,12) | 0,257 |
| Reintervención a 6 meses | 12 (18,5%) | 6 (8,1%) | 0,44 (0,17-1,10) | 0,081 |
| Estado libre de cálculos | 50 (76,9%) | 58 (78,4%) | 1,02 (0,85-1,22) | 0,841 |
| Estancia hospitalaria, días, mediana (RIC) | 2 (1-2) | 1 (1-2) | — | 0,280 |
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RR comparando anestesia regional frente a general. Para tablas 2 × 2 con recuentos bajos se reporta P de Fisher. Cuando existió celda con cero eventos, el RR y su IC 95% se estimaron con corrección de Haldane-Anscombe. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; RIC: rango intercuartílico; RR: riesgo relativo. |
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Análisis multivarido (control de confusión)
En los modelos de regresión de Poisson con varianza robusta, agrupando por paciente (errores estándar clúster) y ejecutando ajuste multivariado (edad, sexo, urgencia, diámetro máximo, litiasis múltiple, localización, cálculo enclavado o epitelizado, derivación preoperatoria y creatinina), no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre anestesia regional y anestesia general para estado libre de cálculos, reingresos y reintervención a 30 días (Tabla 3). Se observó una tendencia a menor reintervención a 6 meses con anestesia regional (RR ajustado: 0,43; IC 95%: 0,18-1,03; p = 0,058), sin alcanzar la significancia estadística.
Tabla 3. Modelos ajustados para desenlaces seleccionados
| Desenlace | RR ajustado* (IC 95%) | p |
|---|---|---|
| Estado libre de cálculos | 1,04 (0,87-1,24) | 0,690 |
| Reingreso a 7 días | 2,65 (0,72-9,74) | 0,143 |
| Reingreso a 30 días | 1,14 (0,39-3,34) | 0,812 |
| Reintervención a 30 días | 1,56 (0,51-4,79) | 0,440 |
| Reintervención a 6 meses | 0,43 (0,18-1,03) | 0,058 |
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* Ajuste: regresión de Poisson con varianza robusta y errores estándar agrupados por paciente, incluyendo edad, sexo, urgencia, diámetro máximo, litiasis múltiple, localización, cálculo enclavado o epitelizado, derivación preoperatoria y creatinina (análisis por casos completos). |
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No se registró ningún caso de intolerancia transoperatoria a la anestesia regional ni de necesidad de conversión de anestesia regional a general.
Discusión
La anestesia regional en la ureterorrenoscopia flexible ha demostrado resultados similares en cuanto a eficacia y seguridad en comparación con la anestesia general, sin diferencias significativas en la tasa libre de cálculos, las complicaciones perioperatorias ni el tiempo quirúrgico5. De hecho, un estudio prospectivo sugiere una mejor recuperación de la función renal a 3 meses con anestesia regional6. Algunos análisis de costos también señalan un menor gasto hospitalario al compararla con la anestesia general4,7.
Sin embargo, algunos estudios recomiendan el uso de la anestesia general sobre la anestesia regional. Sahan et al.8, en un estudio prospectivo aleatorizado, reportaron mayor probabilidad de lesión en la mucosa urotelial y bradicardia con anestesia regional comparada con anestesia general, explicada en parte por la estabilización de los movimientos respiratorios durante la cirugía. Incluso, el ajuste de los parámetros ventilatorios con menor volumen corriente en la anestesia general es percibida por los cirujanos como una ventaja durante la fragmentación de los cálculos9. La relajación ureteral también se ha discutido y se ha propuesto como una ventaja con el uso de anestesia general, sustentada por la disminución del tiempo de dilatación y de acceso al cálculo con el uso de anestesia general en comparación con anestesia regional10,11. A pesar de la diferencia en el tiempo de dilatación y acceso, esto no implica una diferencia significativa en el tiempo de fragmentación de los cálculos, el tiempo quirúrgico, las complicaciones intraoperatorias, la estancia hospitalaria, la tasa libre de cálculos ni las complicaciones posoperatorias, según los hallazgos reportados en estudios retrospectivos12,13 y en una de las series más grandes con 1361 pacientes14. Dos revisiones sistemáticas y metaanálisis con 6 y 12 estudios incluidos, respectivamente, tampoco encontraron diferencias significativas en el perfil de seguridad y eficacia entre ambos tipos de anestesia, e incluso sugieren un menor tiempo quirúrgico con la anestesia regional15,16. De igual forma, un estudio retrospectivo en mujeres gestantes tampoco identificó diferencias en cuanto a parto pretérmino u otras complicaciones17.
Los resultados del presente estudio son similares a los reportados en la literatura internacional. En general, las tasas de complicaciones mayores, como requerimiento de UCI, fiebre y dolor no controlado POP, fueron bajas, y no se evidenció una diferencia estadística o clínica significativa entre ambos tipos de anestesia. De igual forma, no hubo diferencias en la estancia hospitalaria ni en la tasa libre de cálculos. Hay una tendencia a mayor reingreso hospitalario a los 7 y 30 días del procedimiento en el grupo de anestesia regional, determinado principalmente por más casos de infección urinaria y síntomas asociados al catéter, sin diferencia estadísticamente significativa tras los análisis realizados. En este estudio, el dolor como motivo de reingreso no mostró una diferencia significativa entre los dos tipos de anestesia.
Las principales limitaciones de este estudio se derivan de su metodología, tamaño de muestra, tipo de muestreo y limitación de algunas variables para su inclusión en el análisis multivariado que generan sesgo de información. También es preciso mencionar la dificultad para definir la reintervención con alta precisión como un desenlace duro, ya que los pacientes que requirieron la colocación de un catéter JJ sin hilos y el retiro del catéter en un procedimiento subsecuente podrían sesgar la interpretación por el método de captación de los datos. Sin embargo, en el contexto regional, caracterizado por la inexistencia de series o reportes recientes que comparen el tipo de anestesia en la ureterorrenoscopia flexible en América Latina, estos resultados constituyen un aporte valioso para aumentar el conocimiento endourológico en la región. Se espera que este estudio aporte a la práctica urológica diaria el reconocimiento en el ámbito regional del adecuado perfil de seguridad clínica que tiene la ureterolitotomía endoscópica flexible con láser con ambas estrategias anestésicas (general y regional).
Conclusiones
La ureterorrenoscopia flexible es una técnica quirúrgica segura para el manejo de la litiasis renal y ureteral, sin importar el tipo de anestesia con el que se realice el procedimiento. No se registraron diferencias clínicas o estadísticas relevantes en los desenlaces de interés según el tipo de anestesia utilizado. La decisión del tipo de anestesia debe individualizarse de acuerdo con cada paciente y definirla en conjunto con anestesiología.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dra. A. Cristancho y al Dr. Y. Reina (Grupo de Investigación e Innovación en Urología, Universidad Nacional de Colombia) por su valiosa participación en la fase de recolección de datos, y al Dr. J.P. Álzate (Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia) por su apoyo en el procesamiento y el análisis de datos.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran haber seguido las normas éticas del comité de experimentación pertinente, de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos contaron con la aprobación del Comité de Ética institucional.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
