Introducción
La torsión testicular es una condición de urgencia en la que se presenta un giro súbito de la gónada masculina sobre su propio eje, se interrumpe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente se presenta cese de la perfusión arterial que ocasiona isquemia y riesgo de la viabilidad testicular1. Afecta a los hombres en todas las etapas de su vida, sin embargo los picos de incidencia se registran en la etapa neonatal y puberal2, y disminuye en la medida que avanza la edad del hombre.
A pesar de no ser la causa más frecuente de escroto agudo, es la más temida, ya que sus consecuencias en la esfera reproductiva pueden ser significativas y ocasionar atrofia y estrés oxidativo gonadal, desequilibrios en el eje endocrino hipotálamo/hipófisis/gonadal masculino y alteración de la reproducción por creación de anticuerpos anti-espermatozoides3.
Se han descrito factores asociados a la torsión testicular como: implantación alta de la túnica vaginalis (deformidad en campana), alteraciones en el gubernaculum testis4 e incluso factores climáticos; algunos estudios sugieren que la presentación de esta patología es más frecuente en los meses de invierno5. También se han postulado factores asociados a alta tasa de orquiectomía por torsión testicular como: remisión hospitalaria6, distancia entre el lugar de residencia y el hospital, tiempo prolongado de evolución de síntomas7 y errores diagnósticos8.
La frecuencia de presentación de esta enfermedad en hombres adultos es menor que la descrita en la población pediátrica, sin embargo las tasas de orquiectomía pueden ser significativamente mayores en hombres de más de 50 años que presentan torsión testicular9. Se conoce poco del comportamiento de esta patología en la etapa adulta del hombre10; específicamente en Latinoamérica los datos disponibles en este grupo etario son escasos y se resumen en reportes de casos1,2 y en un estudio descriptivo de corte transversal en el que el 29,8% de los casos de torsión testicular se presentaron en hombres mayores de 18 años3. Por lo tanto en el presente estudio se ejecutó un análisis comparativo por grupo etario para caracterizar esta patología y sus desenlaces en la población adulta incluida en la muestra.
Los objetivos de este estudio son, por lo tanto: caracterizar la torsión testicular en hombres (incluyendo pacientes adultos), así como sus desenlaces clínicos, y definir factores asociados a pérdida gonadal por torsión testicular en una muestra de pacientes atendidos en una institución hospitalaria de Bogotá (Colombia).
Método
Estudio observacional de tipo corte transversal, que incluyó a todos los hombres con sospecha clínica o confirmación imagenológica y/o quirúrgica de torsión testicular atendidos por el servicio de urología de un centro de tercer nivel de Bogotá (Colombia) durante el periodo comprendido entre enero de 2019 a enero de 2023. Toda la población atendida se encontraba bajo afiliación mediante el régimen contributivo al Sistema General de Seguridad Social y Salud (SGSSS) de Colombia. Se consideró como variable dependiente la evidencia de torsión testicular (en ecografía o en hallazgos intraoperatorios), y variables independientes: edad, tipo de presentación clínica, tiempo de evolución de síntomas, tiempos hasta exploración quirúrgica, lateralidad, tipo de acceso a la atención médica, lugar de procedencia y el desenlace quirúrgico.
Se definió como presentación clínica típica al cuadro clínico consistente en: orquialgia intensa aguda y de inicio súbito asociada a síntomas vasovagales (náuseas, escalofríos, sudoración), asociado a uno o más de los signos clínicos característicos como: horizontalización testicular, tumefacción y elevación del testículo afectado, ausencia del reflejo cremastérico, dolor intenso a la palpación testicular, sensación de masa o abultamiento a la palpación del cordón espermático afectado, que no presentaron mejoría de dolor tras la elevación del testículo afectado; la presentación atípica se definió como aquella en la que no se evidenciaron síntomas o signos descritos para la presentación clínica típica de torsión testicular.
El análisis estadístico se realizó utilizando el software estadístico R versión 4.3.2. Se ejecutó la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y análisis bivariante aplicando los test de Wilcoxon y Fisher según la naturaleza de las variables. Se ejecutó un análisis comparativo del desenlace principal (pérdida gonadal) por edad entre la población pediátrica (≤ 18 años de edad) y la población adulta (> 18 años). Los resultados se describen en medidas de frecuencia y dispersión. El manuscrito final se ejecutó bajo las directrices STROBE (Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology).
Resultados
Se incluyeron en total 53 pacientes. El 35,85% fue de población pediátrica (n = 19) y el 64,15% (n = 34) población adulta. La mediana de la muestra fue de 21 años (intervalo intercuartílico [IQR]: 17-29). El testículo derecho estaba afectado en el 45,3% y el izquierdo en el 54,7% de los casos. El 62,3% de los casos presentó un cuadro clínico típico, mientras que el 37,7% tuvo una presentación clínica atípica.
La mayoría de los pacientes accedieron a la atención clínica de forma directa por consulta al servicio de urgencias (83%) y residía en Bogotá (77,4%) o poblaciones cercanas en el departamento de Cundinamarca (20,8%); mientras que el 17% de los pacientes habían sido remitidos para atención desde otra institución clínica.
El 92,5% de la población contaba con reporte de ecografía Doppler testicular al momento de valoración por el servicio de urología; de ellos, el 88,7% tenían informe imagenológico (ejecutado por un especialista en radiología) con signos de torsión testicular.
La mayor proporción de tiempo a consulta se encontró en el grupo de menos de 8 horas de evolución (41,5%) y más de 24 horas (32,1%). La mediana de tiempo a consulta desde el inicio de síntomas fue de 12 horas (IQR: 5,0-72,0) y del tiempo desde el inicio de síntomas hasta la exploración quirúrgica fue de 17 horas (IQR: 8,0-75,0). El 45,3% de los pacientes tuvo como desenlace la pérdida gonadal. El resto de la información de la muestra se presenta en la tabla 1.
Tabla 1. Caracterización de la población de estudio
| Variables | Total (%) (n = 53) | Niños (%) (n = 19) | Adultos (%) (n = 34) | p |
|---|---|---|---|---|
| Presentación clínica | ||||
| Clásica | 33 (62,3) | 14 (73,7) | 19 (55,9) | 0,247 |
| Atípica | 20 (37,7) | 5 (26,3) | 15 (44,1) | |
| Ciudad de residencia | ||||
| Bogotá | 41 (77,4) | 15 (78,9) | 26 (76,5) | 1,000 |
| Cundinamarca | 11 (20,8) | 4 (21,1) | 7 (20,6) | |
| Otros departamentos | 1 (1,9) | 0 (0,0) | 1 (2,9) | |
| Ecografía testicular | ||||
| Sí | 49 (92,5) | 18 (94,7) | 31 (91,2) | 1,000 |
| No | 4 (7,5) | 1 (5,3) | 3 (8,8) | |
| Tiempo de evolución de síntomas | ||||
| < 8 h | 22 (41,5) | 9 (47,4) | 13 (38,2) | 0,331 |
| 9-12 h | 6 (11,3) | 4 (21,1) | 2 (5,9) | |
| 13-18 h | 6 (11,3) | 2 (10,5) | 4 (11,8) | |
| 19-24 h | 2 (3,8) | 0 (0,0) | 2 (5,9) | |
| > 24 h | 17 (32,1) | 4 (21,1) | 13 (38,2) | |
| Tiempo a exploración quirúrgica | ||||
| < 8 h | 14 (26,4) | 5 (26,3) | 9 (26,5) | 0,396 |
| 9-12 h | 12 (22,6) | 7 (36,8) | 5 (14,7) | |
| 13-18 h | 5 (9,4) | 2 (10,5) | 3 (8,8) | |
| 19-24 h | 5 (9,4) | 1 (5,3) | 4 (11,8) | |
| > 24 h | 17 (32,1) | 4 (21,1) | 13 (38,2) | |
| Lateralidad | ||||
| Derecha | 24 (45,3) | 10 (52,6) | 14 (41,2) | 0,566 |
| Izquierda | 29 (54,7) | 9 (47,4) | 20 (58,8) | |
| Tipo de atención clínica | ||||
| Urgencias | 44 (83,0) | 18 (94,7) | 26 (76,5) | 0,133 |
| Remisión | 9 (17,0) | 1 (5,3) | 8 (23,5) | |
| Desenlace | ||||
| Pierde el testículo | 24 (45,3) | 8 (42,1) | 16 (47,1) | 0,780 |
| No pierde el testículo | 29 (54,7) | 11 (57,9) | 18 (52,9) | |
Población adulta
La mediana de edad fue de 25,5 años (IQR: 21-34,5). La presentación clínica típica se registró en el 55,9% y la atípica en el 44,1% de los casos. El 23,5% de pacientes habían sido remitidos desde otra institución hospitalaria; el 91,2% de pacientes tuvo ecografía Doppler testicular que era compatible con torsión testicular en un 85,3% e indeterminada en el 11,8% de los casos. El testículo mayormente afectado fue el izquierdo (58,8%). La mediana del tiempo a consulta desde el inicio de síntomas fue de 16 horas (IQR: 5,25-90), el 44,1% de pacientes tuvo un tiempo a consulta menor a 12 horas desde el inicio de síntomas y hasta el 38,2% de los pacientes consultaron luego de más de 24 horas de evolución del cuadro clínico. La mediana de tiempo hasta la exploración quirúrgica fue de 19 horas (IQR: 9,25-94,25), el 41,2% de los casos tuvo exploración quirúrgica dentro de las primeras 12 horas de evolución sintomática. El 47,1% de los pacientes tuvo como desenlace la pérdida gonadal. Se ejecutó fijación testicular contralateral en el 91,2% de los casos.
La presentación clínica atípica (p = 0,014), el tiempo prolongado de síntomas y hasta exploración quirúrgica (p < 0,001) se correlacionaron con la pérdida gonadal en este grupo etario.
Población pediátrica
La mediana de edad fue de 16 años (IQR: 14-17). La presentación clínica típica se registró en el 73,7% y la atípica en el 26,3% de los casos. Solo el 5,3% de los pacientes en este grupo habían sido remitidos desde otra institución hospitalaria; el 94,7% de pacientes tuvo ecografía Doppler testicular que confirmaba el cuadro clínico en casi un 95% de los casos, sus resultados se interpretaron como indeterminados solo en el 5,2% de los casos. El testículo mayormente afectado en este grupo etario fue el derecho (52,6%). La mediana de tiempo a consulta fue de 10 horas (IQR: 5,0-16,0), el 68,5% de los pacientes tuvo un tiempo a consulta menor a 12 horas desde el inicio de síntomas, hasta el 21,1% de los casos tuvo un tiempo a consulta mayor a 24 horas desde el tiempo de inicio de síntomas. La mediana de tiempo hasta la exploración quirúrgica fue de 12 horas (IQR: 7,5-18,5), el 63,1% tuvo exploración quirúrgica dentro de las primeras 12 horas de evolución sintomática. El 42,1% de los pacientes tuvo como desenlace la pérdida gonadal. Se practicó fijación testicular contralateral en todos los casos.
En este grupo etario la distancia entre el lugar de residencia y el centro hospitalario (residencia fuera de Bogotá) (p = 0,018), el tiempo de evolución de síntomas (p = 0,018) y el tiempo hasta exploración quirúrgica (p = 0,015) fueron factores que se correlacionaron con la pérdida gonadal.
Análisis comparativo
La presentación clínica atípica de la torsión testicular se registró con mayor frecuencia en la población adulta (44,1 vs. 26,3%); hubo una diferencia en la lateralidad del testículo afectado según el grupo etario, en la vida adulta el testículo predominantemente afectado fue el izquierdo, mientras que en la etapa pediátrica fue el testículo derecho (p = 0,02). Se registró una diferencia de al menos 6 horas en la mediana del tiempo a consulta desde el inicio de síntomas entre la población pediátrica y la adulta, sin embargo esta diferencia no alcanzó la significancia estadística (p = 0,07). Hubo diferencias con significancia estadística en el tiempo hasta la exploración quirúrgica según el grupo etario, siendo más prolongado en el grupo de adultos (p = 0,04).
En el grupo de hombres adultos hubo una mayor proporción de pacientes con sospecha de torsión testicular que fueron remitidos desde otras instituciones hospitalarias comparado con la población pediátrica (23,5 vs. 5,3%), hallazgo esperado dado el carácter de nuestra institución, y una mayor proporción de reportes ecográficos indeterminados para torsión testicular (11,8 vs. 5,2%) respecto a la población pediátrica.
No se registraron diferencias estadísticas en el desenlace clínico de orquiectomía según el grupo etario (p = 0,7), sin embargo se registró una diferencia mínima clínica del 5% que evidenció una mayor proporción de pérdida gonadal por torsión testicular en el hombre adulto (47,1 vs. 42,1%).
Finalmente, tras el análisis general de la muestra se encontró que la presentación clínica atípica (p = 0,001), la distancia del lugar de residencia a la institución hospitalaria (p = 0,02), el tiempo de evolución sintomática prolongado y por ende el tiempo prolongado a exploración quirúrgica se asociaron al desenlace de pérdida gonadal/orquiectomía por torsión testicular (p < 0,001).
Discusión
La torsión testicular es una urgencia urológica que puede afectar al hombre en cualquier grupo etario. Usualmente es poco sospechada en el adulto con orquialgia/escroto agudo y en este grupo etario puede tener una manifestación clínica que no se corresponde con el cuadro clínico clásico y característico descrito en la edad pediátrica. Algunos registros en la literatura plantearon que este trastorno era poco frecuente en la vida adulta4. Además la presencia de orquialgia de progresión lenta y persistente y en ocasiones la ausencia de signos clínicos duros para el diagnóstico condicionan un tiempo a consulta mayor5,6, un reconocimiento clínico tardío y por ende un tiempo a intervención más prolongado con una importante tasa de orquiectomías2.
En la etapa adulta, los errores de diagnóstico8, el aumento del perfil de diagnóstico diferencial7, el uso excesivo de la ecografía como ayuda diagnóstica, la remisión hospitalaria en contextos con tiempo de isquemia crítico8, factores socioeconómicos (ingreso mensual y nivel educativo) y el tiempo prolongado de evolución de síntomas9 son factores que se asocian a desenlaces quirúrgicos adversos entendidos como pérdida gonadal/orquiectomía.
Nuestro resultados son coherentes con los hallazgos mundiales. En este estudio se evidenció en general una importante asociación del tiempo de evolución de síntomas y hasta la exploración quirúrgica con el desenlace de pérdida gonadal por torsión testicular (Fig. 1). En el grupo de adultos se evidenció una mayor proporción de presentación clínica atípica, de ecografías interpretadas como indeterminadas para torsión testicular y de remisiones hospitalarias, y se registró una asociación significativa entre el tiempo prolongado de síntomas y a exploración quirúrgica, así como con la necesidad de remisión hospitalaria y la distancia del lugar de residencia-hospital con el desenlace de pérdida gonadal por torsión testicular.
Figura 1. Relación entre tiempo de evolución y frecuencia de pérdida gonadal en torsión testicular.
Desde nuestra experiencia llama la atención la alta tasa de orquiectomías registradas por torsión testicular en el periodo de estudio respecto a los datos disponibles en la literatura mundial20; este fenómeno puede en parte explicarse por factores como:
- Retrasos en tiempo de consulta y atención secundarios a la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)21.
- Retrasos en la atención urológica secundarios a solicitud excesiva de ecografías testiculares en el servicio de urgencias.
- Sesgo de recuerdo por parte de los pacientes o acompañantes respecto al tiempo de inicio de síntomas.
- Dudas diagnósticas en el personal asistencial de urgencias en cuadros clínicos con presentación atípica.
- Ausencia de rutas de atención definidas en el servicio de urgencias para la atención del paciente con escroto agudo.
Como estrategia para mitigar la infradetección temprana de esta patología se han desarrollado escalas clínicas de predicción de torsión testicular en el adulto22 extrapoladas desde la población pediátrica, dirigidas a mejorar su reconocimiento temprano. Los resultados han demostrado muy buenos niveles de sensibilidad y especificidad (75 y 100% respectivamente).
A pesar de que los datos demuestran que este es un trastorno que afecta de forma significativa al hombre adulto y que puede tener desenlaces negativos mayores que los descritos en la etapa pediátrica, es poca la información respecto a la historia natural, la presentación clínica, las barreras de acceso a la atención en salud, los puntos críticos de atención y las secuelas que puede generar en el hombre adulto. La producción científica en general ha tipificado adecuadamente esta patología en la etapa pediátrica23 y ha demostrado una importante asociación entre el tiempo de evolución sintomática y los desenlaces clínicos como la pérdida gonadal; por lo tanto los resultados obtenidos tras el análisis comparativo pueden ser de importancia global, ya que permiten generar conciencia en el personal que brinda asistencia médica al hombre adulto con dolor testicular, permiten identificar que la torsión testicular en la vida adulta puede tener una presentación clínica atípica o tardía comparado con la presentación clínica de esta patología en la infancia/adolescencia, y plantean la necesidad de instauración de rutas de atención clínica prioritaria para el hombre adulto con escroto agudo que consulta a los servicios de urgencias.
Limitaciones y aportaciones
El presente estudio tiene limitaciones derivadas de su diseño metodológico, del tipo de muestreo, secundarias a ser la experiencia de un solo centro asistencial y del sesgo de recuerdo. Se tiene también sesgo de selección para la población pediátrica, ya que la institución en general tiene especial interés en la patología del adulto, por lo tanto los casos de torsión testicular pediátrica incluidos constituyen el universo poblacional en este grupo de interés. Es preciso resaltar que los resultados pueden estar influenciados por el impacto de la pandemia de COVID-19, y este hecho podría en parte explicar los tiempos prolongados a consulta y las altas tasas de orquiectomía descritas. Pese a lo anterior, la experiencia aquí consolidada permite ahondar en la caracterización regional/mundial de la torsión testicular en adultos, de sus desenlaces clínicos y de factores asociados a pérdida gonadal en el hombre adulto; permite definir que no hay diferencias en la tasa de pérdida gonadal según el grupo etario y plantea la necesidad de consolidar estrategias de atención que permitan identificar de forma temprana la torsión testicular en los diferentes momentos de la vida del hombre con el fin de mitigar la pérdida gonadal.
Conclusiones
La torsión testicular es un trastorno que puede afectar al hombre incluso en la vida adulta. Su presentación clínica puede ser atípica, por lo que se debe considerar como una posibilidad diagnóstica en el hombre adulto con orquialgia. No se registraron diferencias significativas en el desenlace de pérdida gonadal/orquiectomía según el grupo etario. El tipo de presentación clínica, el tiempo de evolución sintomática, el tiempo a exploración quirúrgica y la necesidad de remisión hospitalaria son factores que se asocian a pérdida gonadal por torsión testicular.
Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
