Introducción
Las malformaciones del riñón y las vías urinarias son las anomalías congénitas más frecuentes y la principal causa de enfermedad renal crónica en la edad pediátrica. La mayoría son esporádicas, pero un 10 a 20% muestran agregación familiar1.
Entre las diferentes clases de malformaciones congénitas de las vías urinarias se encuentra el doble sistema colector (DSC), definido por la presencia de dos sistemas pielocaliciales dentro de la misma unidad renal. Dos brotes ureterales separados que emergen de un solo conducto mesonéfrico (de Wolff)2–4.
El DSC es la anomalía más común del tracto urinario superior (1 de cada 125 personas)5. Es bilateral en alrededor del 10 al 20% de los casos6. En un 5 a 7% de los pacientes con diagnóstico prenatal de dilatación del tracto urinario, este puede estar asociado a un DSC. En niños con infecciones recurrentes de las vías urinarias la frecuencia es de un 8%7.
El DSC puede ser completo o incompleto. En el completo el uréter del sistema superior a menudo se asocia con un ureterocele obstructivo o tiene una inserción ectópica (distal), mientras el uréter inferior puede asociarse con reflujo vesicoureteral (RVU), implantándose proximalmente2.
Las características clínicas varían ampliamente según el tipo, la gravedad y la lateralidad de la anomalía. Muchos pacientes pueden ser asintomáticos. Otros (aquellos con agenesia renal o enfermedades renales quísticas) pueden presentarse precozmente, ya sea in utero con oligohidramnios o más tarde con infección del tracto urinario, hipertensión, proteinuria, insuficiencia renal, masa abdominal, hematuria o litiasis3.
Además de la caracterización anatómica y funcional para la planeación quirúrgica, las imágenes son importantes para descartar alteraciones urinarias asociadas y evaluar la función renal4.
El diagnóstico y la evaluación de la duplicación se puede realizar con múltiples modalidades de imagen, incluyendo ultrasonografía (US), cistouretrografía miccional (VCUG), urografía intravenosa (UIV), tomografía computarizada, gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), renograma con tecnecio 99m-mercaptoacetiltriglicina (99mTc-MAG-3) y urografía por resonancia magnética (UroRM)4.
Las indicaciones de cirugía en pacientes con DSC son tema de debate, pero el ureterocele, el uréter ectópico y la nefropatía por RVU son las principales. En función de la gravedad de las manifestaciones y las secuelas de la duplicación, las opciones para el cirujano van desde técnicas mínimamente invasivas hasta las nefrectomías parciales y totales8.
En el manejo endoscópico de ureteroceles ectópicos en sistemas duplicados las opciones son la incisión transuretral, punción/incisión endoscópica, descompresión endoscópica con láser y electrocauterización9,10.
En el reimplante vesicoureteral con mecanismo antirreflujo se usan técnicas de reimplante como la ureteroneocistostomía y uretero-ureterostomías11, abordaje intravesical, abordaje extravesical o Lich-Gregoir, reimplantación laparoscópica y laparoscópica asistida por robot, corrección endoscópica12, ligadura ureteral del sistema superior, heminefrectomías y nefroureterectomías7.
El diagnóstico temprano y preciso de los sistemas duplicados y las anomalías asociadas es un problema crucial para planificar el manejo y prevenir complicaciones. Se considera importante identificar las ayudas diagnósticas con el mejor rendimiento para evaluar en detalle la anatomía y funcionalidad de la unidad renal afectada.
El objetivo del presente estudio es evaluar la correlación entre los diagnósticos obtenidos por imágenes prequirúrgicas y los hallazgos intraoperatorios en pacientes menores de 15 años con DSC tratados en un hospital de alta complejidad de la ciudad de Medellín, Antioquia-Colombia.
Métodos
Estudio observacional retrospectivo, basado en el análisis de historias e imágenes clínicas de pacientes diagnosticados y tratados por DSC renal. Se incluyeron menores de 15 años con diagnóstico confirmado de DSC, que fueron operados en el Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Infantil San Vicente Fundación entre los años 2012 y 2022, y contaban con imágenes diagnósticas preoperatorias. Fueron excluidos los pacientes sin imágenes diagnósticas disponibles. Se revisaron las historias clínicas y bases de datos del hospital con el fin obtener la información de las variables de estudio.
Se estudiaron además variables demográficas, del diagnóstico prenatal y la presentación clínica. Para establecer la correlación entre el diagnóstico prequirúrgico y los hallazgos operatorios, se estudiaron la modalidad de imagen diagnóstica (US de vías urinarias, VCUG, gammagrafía DMSA, gammagrafía DPTA- MAG-3, UIV y UroRM funcional), los procedimientos realizados y los hallazgos quirúrgicos. Se reportan además las complicaciones postoperatorias.
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas como medianas con su respectivo rango intercuartílico (RIQ). Se calcularon la sensibilidad, especificidad, los valores predictivo positivo (VPP) y predictivo negativo (VPN) y las razones de verosimilitud (LR+ y LR–) de cada método de imagen diagnóstica en comparación con los hallazgos quirúrgicos como estándar de referencia. El análisis estadístico se realizó en SPSS v29.
Resultados
Se incluyeron un total de 81 pacientes durante el periodo comprendido entre los años 2012 y 2022 (Fig. 1). El 63% (n = 51) eran de sexo femenino; la mediana de edad al momento de la cirugía fue 3 años (rango intercuartílico [RIQ]: 1-4 años). El 61,7% de los niños procedía del área urbana y el 38,3% del área rural. La tabla 1 contiene las características generales de la muestra analizada por diagnóstico, sexo y grupo de edad.
Figura 1. Diagrama de flujo para obtener la muestra de estudio (adaptada de Chacko et al., 20075).
Tabla 1. Aproximación diagnóstica por grupos etarios
| Diagnóstico | Total | Sexo | Grupo de edad | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | Masculino | Hasta 2 años | 2 a 5 años | 5 años o más | ||
| n = 81 | n = 51 | n = 30 | n = 26 | n = 39 | n = 16 | |
| Infecciones urinarias a repetición | 38 (46,9%) | 28 (34,5%) | 10 (12,3%) | 7 (8,6%) | 24 (29,6%) | 7 (8,6%) |
| Diagnóstico antenatal | 16 (19,8%) | 10 (12,3%) | 6 (7,4%) | 8 (9,8%) | 8 (9,8%) | 0 |
| Remitidos con diagnóstico | 27 (33,3%) | 13 (16%) | 14 (17,2%) | 11 (13,5%) | 7 (8,6%) | 9 (11%) |
| Total (%) | 81 (100%) | 51 (63%) | 30 (37%) | 26 (32,1%) | 39 (48,1%) | 16 (19,8%) |
Se confirmó la presencia de DSC completo en cirugía en el 69% de los pacientes. La tabla 2 resume la frecuencia de los hallazgos por imagen diagnóstica y/o cirugía.
Tabla 2. Frecuencia de los hallazgos por imagen diagnóstica y/o por cirugía
| Estudios por imágenes | Frecuencia de cada estudio | Porcentaje de pacientes con el estudio realizado | Hallazgos*** | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Estudio | n (%)* | (%)** | Anomalía | Detectado en estudio n (%) | Detectado en cirugía n (%) | Detectado en estudio y cirugía n (%) |
| Ecografía renal y vías urinarias | 69 (25,6) | 85,2 % | Signos doble sistema colector | 29 (42,0) | 69 (100) | 29 (42,0) |
| Ureterocele | 13 (18,8) | 20 (28,9) | 8 (11,6) | |||
| Dilatación del tracto urinario | 28 (40,5) | 26 (37,6) | 17 (24,6) | |||
| Cambios de nefropatía | 7 (10,0) | NA | NA | |||
| Cistoureterografía | 70 (25,9) | 86,4 % | Signos doble sistema colector | 13 (18,6) | 70 (100) | 13 (18,6) |
| Reflujo vesicoureteral | 53 (75,7) | NA | NA | |||
| Ureterocele | 5 (7,1) | 19 (27,1) | 4 (5,71) | |||
| Divertículo | 3 (4,3) | NA | NA | |||
| Gammagrafía DMSA | 67 (24,8) | 82,7 % | Signos doble sistema colector | 6 (8,9) | 67 (100) | 6 (8,9) |
| Renograma 99mTc + DTPA o MAG3 | 17 (6,3) | 21,0 % | Signos doble sistema colector | 4 (23,5) | 17 (100) | 4 (23,5) |
| Obstrucción | 4 (23,5) | 0 (0) | 0 (0) | |||
| Urografía IV | 39 (14,4) | 48,1 % | Signos doble sistema colector | 29 (74,4) | 39 (100) | 29 (74,3) |
| Ureterocele | 7 (17,9) | 8 (20,5) | 3 (7,7) | |||
| Urorresonancia funcional | 8 (3,0) | 9,9 % | Signos doble sistema colector | 8 (100) | 8 (100) | 8 (100) |
| Ureterocele | 3 (37,5) | 6 (75) | 3 (37,5) | |||
| Uréter ectópico | 6 (75) | 6 (75) | 5 (62,5) | |||
| Dilatación del tracto urinario | 6 (75) | 4 (50) | 4 (50) | |||
| Cambios de nefropatía | 1 (12,5) | NA | NA | |||
DMSA: ácido dimercaptosuccínico; 99mTc: 99mTecnecio; DTPA: ácido dietilentriaminopentaacético; MAG-3: mercaptoacetiltriglicina.
* n número total de estudios por modalidad (porcentaje respecto al total de estudios realizados: n = 270).
** (%) n = 81. Algunos pacientes fueron estudiados con más de una modalidad de imágenes.
*** (%) proporción del hallazgo en imágenes o cirugía respecto a la frecuencia de realización de cada estudio.
La ureteroneocistostomía fue el procedimiento más frecuente (69,1%) (n = 56), seguido de la polectomía laparoscópica (11,1%) (n = 9) y la polectomía abierta (4,9%) (n = 4).
En la tabla 3 se puede observar la discriminación de acuerdo con los procedimientos de sistema duplicado completo e incompleto.
Tabla 3. Cirugías realizadas de acuerdo con si es un doble sistema completo o incompleto
| Tipo de cirugía | Total | Tipo de doble sistema | |
|---|---|---|---|
| Completo | Incompleto | ||
| n = 56 | n = 25 | ||
| Reimplante vesicoureteral abierto | 56 (69,1%) | 39 (69,6%) | 15 (60%) |
| Polectomía laparoscópica | 9 (11,1%) | 5 (8,9%) | 4 (16%) |
| Polectomía abierta | 4 (4,9%) | 2 (3,6%) | 2 (8%) |
| Punción endoscópica | 4 (4,9%) | 4 (7,1%) | 0 (0%) |
| Reimplante vesicoureteral laparoscópico | 3 (3,6%) | 2 (3,6%) | 1 (4%) |
| Nefrectomía abierta | 3 (3,6%) | 1 (1,8%) | 2 (8%) |
| Nefrectomía laparoscópica | 2 (2,5%) | 2 (3,6%) | 0 (0%) |
Se presentaron complicaciones postoperatorias inmediatas en el 11% de los pacientes (n = 9), un 2,4% (n = 2) por insuficiencia renal e infección urinaria, un 2,4% (n = 2) por insuficiencia renal aislada, un 2,4% (n = 2) por infección urinaria aislada, un 2,4% (n = 2) por RVU y un paciente (1,2%) sufrió una hemorragia que requirió intervención. Diez pacientes (12,3%) resultaron con algún tipo de alteración miccional de forma tardía.
La tabla 4 contiene las variables de rendimiento de las pruebas diagnósticas para la detección de inserción ectópica del uréter, ureterocele y la obstrucción ureteral.
Tabla 4. Validez y fiabilidad de los hallazgos imagenológicos en comparación con los quirúrgicos en pacientes con doble sistema colector
| Diagnósticos | Modalidad de imagen | Sensibilidad (IC 95%) | Especificidad (IC 95%) | VPP (IC 95%) | VPN (IC 95%) | LR+ (IC 95%) | LR– (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inserción ectópica del uréter | Urorresonancia | 83,30% (43,6-96,9) | 50% (9,4-90,5) | 83,30% (43,6-96,9) | 50 (9,4-90,5) | 1,6 (0,21-12,8) | 0,3 (0,0-16,8) |
| Ureterocele | Urorresonancia | 50% (18,7-81,2) | 100% (43,8-100) | 100% (43,8-100) | 40% (11,7-76) | NA | 0,5 (0,2-0,96) |
| Cistoureterografía miccional | 21% (8,5-43,3) | 98% (89,7-99,6) | 80% (37,5-96,3) | 77% (75,3-85,4) | 10,5 (0,2-478) | 0,8 (0,7-0,9) | |
| Ecografía | 42,20% (23,1-63,7) | 90% (78,6-95,6) | 61,50% (35,5-82,2) | 80,30% (68,1-88,6) | 4,2 (2,0-8,7) | 0,6 (0,5-0,7) | |
| Urografía excretora | 37,5 (13,6-69,4) | 87,1 (71,1-94,8) | 42,8 (15,8-79,4) | 84,3 (68,2-93,0) | 2,9 (0,5-14) | 0,7 (0,4-1,03) | |
| Obstrucción del uréter | Urorresonancia | NA | 87,50% (52,9-97,7) | NA | NA | NA | NA |
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; LR: razón de verosimilitud; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Discusión
El presente estudio analizó una muestra de 81 pacientes menores de 15 años con DSC renal que fueron operados en el Hospital San Vicente Fundación entre 2012 y 2022. Se observó una diversidad de enfoques diagnósticos y terapéuticos, además de hallazgos asociados.
El 46,9% de los pacientes fueron evaluados y diagnosticados debido a infecciones urinarias recurrentes, y el 19,8% recibió diagnóstico prenatal. Estos resultados se asemejan a los datos reportados por Luo et al. (2019), en los cuales el 54% de los pacientes presentaban infecciones de las vías urinarias, el 21,4% tenía diagnóstico prenatal o posnatal y las infecciones urinarias fueron más comunes en los niños mayores de 4 años con un 54%; lo que coincide con nuestros hallazgos cercanos al 44%13.
En la muestra descrita, los sistemas duplicados fueron más frecuentes en las niñas, con un 63% de los casos, y ocurrieron bilateralmente en el 13%, lo que concuerda con las series de Yener et al. (2022) y Whitten (2001), en las cuales, respectivamente, el 60 y 65% de los casos de DSC eran niñas y el diagnóstico fue bilateral en 20 y 9,2% de los pacientes14,15.
El presente estudio documentó asociación con RVU en el 18,5% de los casos. Bisset et al. (1987) observaron RVU en el 69% de los DSC completos y en el 22% de los parciales16.
Observamos una mayor frecuencia de dilatación del tracto urinario, seguida de RVU, en contraste con la serie de Siomou et al. (2006), en la que el ureterocele ectópico fue la segunda anomalía asociada reportada (después del RVU) en el 20% de los DSC completos, pero en ninguno de los incompletos17.
El ureterocele fue la alteración más frecuentemente asociada con el DSC, con el 39,5% de los casos, mientras que el RVU fue la segunda con el 38,8%, seguida de uréter ectópico (20%), lo que discrepa con la serie de Perveen et al. (2023), en la cual el RVU fue la asociación más común (60%), seguido por el ureterocele (30%) y los uréteres ectópicos (15%)18.
Las tasas de sensibilidad y especificidad de las diferentes modalidades de imagen para la detección del DSC pueden variar según varios factores, incluidos el equipo utilizado, la experiencia del radiólogo y las características del paciente19,20.
Los hallazgos de DSC fueron consistentes y frecuentes en múltiples métodos de imagenología y en los hallazgos quirúrgicos. La UroRM funcional y la VCUG destacaron como las pruebas más sensibles para detectar el DSC.
La tasa real de detección por ultrasonido no se ha informado de forma consistente y la gran mayoría de los casos diagnosticados antes de nacer son aquellos que se presentan con dilatación de uno o ambos restos renales, mientras aquellos que no se presentan con dilatación pueden pasarse por alto fácilmente21.
Series como la de Adeb et al. (2013) o Calle-Toro et al. (2019) obtuvieron tasas de sensibilidad de aproximadamente el 80-90% y especificidad variable, pero generalmente alta (alrededor del 90-95%) para el US en la detección del DSC19,20.
Estudios como el de Nguyen (2014) han reportado sensibilidad de entre el 80-90% y especificidad alrededor del 90-95%, para la detección del sistema duplicado mediante US22. En el presente estudio la ecografía mostró una sensibilidad moderada para la detección de dilatación del tracto urinario (40,5%) y ureterocele (18,8%). Esta técnica es valiosa como herramienta inicial de tamizaje debido a su no invasividad y la no exposición a radiación ionizante, pero su capacidad para visualizar detalles anatómicos complejos puede ser limitada en comparación con técnicas como la uroRM.
Estudios anteriores, como el de Adeb et al. (2013) y el de Calle-Toro et al. (2019), describen que la VCUG tiene una certeza diagnóstica aproximada del 80-90% para detectar la duplicidad del sistema excretor19,20. Esto se debe a su capacidad para visualizar los sistemas colectores, aunque la superposición de imágenes o una función renal deficiente pueden dificultar la visualización. En este estudio se logró identificar DSC en el 74,4% de las urografías excretoras. La certeza de visualización de los uréteres mediante urografía excretora generalmente es alta, con porcentajes que suelen variar entre el 85 y el 95%.
La visualización de un uréter ectópico mediante UIV puede ser difícil; su efectividad ha disminuido debido a varias limitaciones que pueden obstaculizar la identificación clara de los uréteres ectópicos, especialmente aquellos asociados con sistemas duplicados. En nuestro estudio la urografía excretora mostró una sensibilidad del 37,5% y una especificidad del 87,1% para el diagnóstico de ureterocele y concuerda con la literatura en que no hay una adecuada visualización de uréteres ectópicos19,20.
La sensibilidad y especificidad para hallazgos de DSC se ha estimado en entre el 80-90% y el 85-90% respectivamente en la VCUG17. En el presente estudio se detectó el 18,6% de los DSC, con una alta tasa de detección (75,7%) de RVU, lo que es fundamental para el diagnóstico de esta condición. Estudios como el de Shaikh et al. (2010) reportaron una amplia variación (30-50%) en la prevalencia del RVU detectado por VCUG en pacientes pediátricos. Esta variabilidad puede deberse a diferencias en las poblaciones estudiadas y los criterios de inclusión23.
La especificidad de la VCUG generalmente se informa como alta, típicamente superior al 95%, lo que indica que es efectiva para confirmar la presencia de RVU cuando el resultado es positivo. La información proporcionada se ajusta a los hallazgos generales de la literatura médica sobre la VCUG como una herramienta diagnóstica confiable para el RVU en niños23.
La sensibilidad y especificidad para la detección de DSC en la VCUG oscilan entre el 80 y 90%17, en contraste, este estudio tuvo una detección del 18,6% de DSC. Esta modalidad demostró una alta capacidad de identificación del RVU, un 75,7%, lo cual es muy relevante para un diagnóstico preciso.
La uroRM funcional demostró la mayor sensibilidad, con una correlación del 100% con los hallazgos intraoperatorios de DSC. Fue la única prueba que logró identificar el 100% de los casos y mostró sensibilidad del 50% y especificidad del 100% para la detección de ureterocele, mientras que para la inserción ectópica del uréter la sensibilidad fue del 83% y la especificidad del 50%.
En el consenso de Faure et al. (2014) la sensibilidad de la uroRM fue excelente (90%) para diagnosticar un polo dañado y localizar la inserción ureteral ectópica en un sistema duplicado. La uroRM podría considerarse como el estándar de práctica para evaluar aspectos anatómicos y funcionales en menores de 6 meses con DSC, debido a su precisión, naturaleza no invasiva y capacidad para reducir los costos generales de atención al disminuir la necesidad de múltiples estudios para un diagnóstico confiable. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, la uroRM funcional no es la modalidad diagnóstica más utilizada en los pacientes, debido al costo, la necesidad de sedación y la disponibilidad limitada en ciertos entornos24.
Dado el número de pacientes a los que se realizó uroRM en nuestra serie, no se puede generar ningún grado de recomendación, pero es un dato importante que tener en cuenta en casos de diagnóstico complejo. Aunque esta técnica no se realizó a todos los pacientes, en aquellos a quienes sí se les realizó no hubo diferencias entre sus hallazgos y los intraoperatorios: un 100% de precisión, por lo cual se entiende que esta modalidad de imágenes sea el método de referencia para esta condición19.
Nuestra serie tuvo mayor índice de reimplantes en comparación con la de Chacko et al. (2007), la cual contó con 193 pacientes con duplicación renal completa, en quienes se realizaron un total de 41 ureteroureterostomías en 39 pacientes con uréteres dilatados. En dicha serie se realizaron un total de 11 ureteroureterostomías y 30 se realizaron junto con el reimplante ureteral ipsilateral del segmento común distal debajo de la ureteroureterostomía5, mientras que en la serie presente al 72% de los pacientes se les aplicó esta técnica.
Se observaron complicaciones en nueve pacientes: dos con infecciones del tracto urinario, dos con RVU, dos con insuficiencia renal, dos con infección urinaria e insuficiencia renal, y uno con hemorragia que requirió reintervención. Estos resultados concuerdan con los hallazgos reportados por Chacko et al. (2007), quienes documentaron un total de ocho pacientes con complicaciones, incluyendo dos con RVU ipsilateral de novo, dos con urinomas postoperatorios transitorios, tres con RVU ipsilateral persistente y uno con obstrucción urinaria transitoria5.
Entre las limitaciones se encuentra la falta de datos secundaria al diseño retrospectivo del estudio, lo cual imposibilita determinar si las indicaciones para el uso de cada método diagnóstico seguían protocolos o dependían de las preferencias de los tratantes. Además, la variabilidad en habilidad y experiencia de radiólogos y médicos nucleares durante 10 años contribuyen a un sesgo informativo. Existe un sesgo de selección, pues los datos provienen de pacientes operados en un solo centro durante un periodo determinado. Esto puede restringir la posibilidad de extrapolar los resultados a otras poblaciones o contextos. Tampoco se hizo una evaluación de la medida del efecto y el número de pacientes necesitados para analizar, pues el número de pacientes se dio de acuerdo con la afluencia al servicio.
Se sugieren futuros estudios prospectivos y protocolizados, en los cuales la estrategia de recolección de la información permita una aproximación más precisa al rendimiento de las imágenes diagnósticas y permita establecer la aproximación terapéutica en cada paciente con esta condición.
Conclusiones
Los resultados reflejan la complejidad y variabilidad en las estrategias de diagnóstico y tratamiento empleadas en esta serie.
Las alteraciones renales asociadas más frecuentemente fueron, en orden: ureterocele, RVU y uréter ectópico, que en general fueron las causas de indicación quirúrgica.
Las técnicas transvesicales fueron las más usadas en el reimplante vesicoureteral, seguidas de la polectomía laparoscópica. Aunque se han observado avances significativos con técnicas menos invasivas, es primordial considerar las posibles complicaciones postoperatorias, como el RVU.
Se resalta la importancia de la uroRM funcional como ayuda diagnóstica. Esta técnica demostró una alta correlación con los hallazgos quirúrgicos en la identificación del DSC la detección de ureteroceles o inserción ectópica del uréter.
La uroRM funcional y la UIV mostraron la mayor sensibilidad para las anomalías del tracto urinario, con alta concordancia con los hallazgos quirúrgicos. En comparación con estudios previos, nuestros resultados subrayan la importancia de una evaluación imagenológica precisa para guiar decisiones terapéuticas efectivas y prevenir complicaciones.
Los hallazgos presentados destacan la importancia de un enfoque multimodal y personalizado en la evaluación de los pacientes pediátricos con DSC. Cada método tiene sus fortalezas y limitaciones; su selección debe basarse en las características del paciente y los objetivos establecidos por el equipo multidisciplinario de atención.
La comparación de imágenes radiológicas en un DSC implica utilizar una variedad de técnicas para obtener una evaluación completa de la anatomía y la función de los riñones y las vías urinarias, para guiar el manejo clínico-quirúrgico de esta condición.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos. El consentimiento informado de los pacientes no se requirió por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Universidad de Antioquia, Hospital Infantil San Vicente Fundación, por proporcionar las instalaciones y recursos necesarios para llevar a cabo esta investigación. A los revisores anónimos por sus comentarios constructivos y sugerencias que ayudaron a mejorar este manuscrito.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
