Introducción
Actualmente, la prostatectomía radical es considerada el tratamiento de elección en casos de cáncer de próstata localizado y en algunos casos seleccionados localmente avanzados1. Esta es una técnica que se realiza cada vez más mediante técnicas mínimamente invasivas, que incluyen la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) y la prostatectomía radical asistida por robot (PRR). Esta última proporciona mayor ampliación visual del campo quirúrgico y visión tridimensional, y además permite utilizar instrumentos con varios grados de libertad que permiten realizar movimientos meticulosos y precisos, los cuales podrían ayudar a preservar las estructuras anatómicas clave para la continencia urinaria y la potencia, y a minimizar las complicaciones perioperatorias2,3.
La incontinencia urinaria es una de las secuelas que más impacta en la calidad de vida de los pacientes sometidos a prostatectomía radical4. En diferentes estudios se ha demostrado que la cirugía asistida por robot mejora la continencia temprana en comparación con la cirugía laparoscópica. En el ensayo clínico realizado por Stolzenburg et al.5 se encontró una diferencia del 8,7% a favor de la PRR en la prevalencia de incontinencia a los 3 meses, en comparación con la PRL. Sin embargo, parece que a largo plazo los resultados son similares con ambas técnicas3,5. En el mismo ensayo clínico se encontró una mayor tasa temprana de erecciones en el grupo de PRR (18%) en comparación con el grupo de PRL (6,7%). Por otro lado, varios estudios han reportado similares resultados en cuanto a morbimortalidad temprana y desenlaces oncológicos2,3.
Dada la reciente implantación de un programa de cirugía robótica en nuestro centro, nos propusimos evaluar la experiencia inicial con la PRR y comparar sus resultados oncológicos y funcionales tempranos, así como las complicaciones, con los resultados de la PRL, técnica ya consolidada en nuestro centro.
Método
Se diseñó un estudio ambispectivo observacional y analítico. Se incluyó una cohorte prospectiva de 82 pacientes intervenidos de PRR con robot Da Vinci Xi desde mayo de 2022 hasta diciembre de 2023. Las intervenciones fueron realizadas por cuatro cirujanos con experiencia previa en cirugía laparoscópica, pero todos ellos en su curva de aprendizaje de cirugía robótica. La cohorte retrospectiva constó de 82 pacientes intervenidos de PRL desde enero de 2020 hasta abril de 2022, siendo la gran mayoría operados por un único cirujano. Se incluyeron también pacientes sometidos a linfadenectomía pélvica ampliada bilateral (LND) si cumplían criterios de riesgo según el nomograma Briganti, en ambos grupos.
Se incluyeron variables demográficas (edad, índice de masa corporal), características basales de los pacientes (resultados de la biopsia de próstata, antígeno específico de próstata [PSA] en el momento del diagnóstico, tamaño de la próstata), variables quirúrgicas (tiempo quirúrgico), complicaciones intraoperatorias y posoperatorias tempranas (≤ 30 días postoperatorios) utilizando la clasificación de Clavien-Dindo, tiempo de estancia hospitalaria, datos anatomopatológicos (estadio y márgenes quirúrgicos [MQ]) y PSA posquirúrgico. Se evaluaron los resultados funcionales en cuanto a incontinencia temprana a 1 y 3 meses posoperatorios, definiendo la utilización de una compresa de seguridad al día o más. También se incluyó la disfunción eréctil, definida como la incapacidad de tener erecciones sin medicación al primer mes posoperatorio.
El análisis descriptivo de las variables categóricas se realizó con frecuencias y porcentajes, y para las variables continuas con media o mediana y rango intercuartílico (RIQ). El análisis comparativo de las variables continuas se realizó con prueba t de Student o U de Mann Whitney, y para variables categóricas se utilizó χ2 o test de Fisher. Para el test de normalidad se utilizó Kolmogórov-Smirnov. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics® (versión 20.0, IBM). Se consideró significación estadística un valor p < 0,05.
Resultados
Se incluyeron 164 pacientes, 82 con PRR y 82 con PRL. De estos, se realizó LND en 36 (43,92%) del grupo de PRR y en 38 (46,34%) del grupo de PRL. La media de edad fue similar en ambos grupos (Tabla 1). La media de volumen prostático fue mayor en el grupo de PRL (45,72 cc) que en el de PRR (36,61 cc) (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes incluidos
| Variable | PRR | PRL | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años), media (RIQ) | 63 (57-68) | 63 (58-67) | 0,74 |
| IMC, media (RIQ) | 27,87 (25,45-30,02) | 27,80 (26,10-30,11) | 0,90 |
| Volumen próstata (cc), media (RIQ) | 36,61 (25-44,50) | 45,72 (32,75-54,25) | 0,02 |
| PSA preoperatorio (ng/dl), media (RIQ) | 7,21 (4,63-9,22) | 7,63 (4,78-9,33) | 0,52 |
| Linfadenectomía pélvica asociada | 36 (43,92%) | 38 (46,34%) | 0,10 |
| Clasificación ISUP pieza quirúrgicaIIIIIIIVV | 14 (17,1%)42 (51,2%)18 (22,0%)4 (4,9%)3 (3,7%) | 21 (25,6%)39 (47,6%)16 (19,5%)1 (1,2%)5 (6,1%) | 0,42 |
| Estadio pT3bNoSí | 71 (86,59%)11 (13,41%) | 78 (95,13%)4 (4,87%) | 0,06 |
IMC: índice de masa corporal; ISUP: International Society of Urological Pathology; PRL: prostatectomía radical laparoscópica; PRR: prostatectomía radical asistida por robot; PSA: antígeno específico de próstata; RIQ: rango intercuartílico.
El tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de PRR, con una media de 210 minutos (RIQ: 180-240), frente a 252 minutos (RIQ: 240-295) en el de PRL (p < 0,001), y de 254 minutos (RIQ: 220-292) para PRR + LND frente a 273 minutos (RIQ: 240-312) para PRL + LND, sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,09) (Tabla 2). No hubo complicaciones intraoperatorias en ninguno de los grupos. La estancia media fue ligeramente menor en el grupo de PRR (2,17 días) que en el de PRL (2,70 días) (p < 0,005). La tasa de complicaciones posoperatorias tempranas fue ligeramente mayor en el grupo de PRR (17,07%) que en el de PRL (9,75%), sin ser la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,17). Las complicaciones más frecuentes fueron íleo paralítico e infecciones del tracto urinario. Hubo 2 pacientes (2,44%) con complicaciones Clavien-Dindo III en el grupo de PRR y 1 (1,22%) en el grupo de PRL, y 2 reingresos por complicaciones en el grupo de PRR (Tabla 2).
Tabla 2. Resultados intraoperatorios y complicaciones tempranas
| Variable | PRR | PRL | p |
|---|---|---|---|
| Tiempo quirúrgico (min), media (RIQ) | 230 (200-260) | 262 (240-300) | < 0,005 |
| Días de estancia, media (RIQ) | 2,17 (2-2) | 2,70 (2-3) | < 0,005 |
| Complicaciones posoperatoriasNoSí | 68 (82,93%)14 (17,07%) | 74 (90,25%)8 (9,75%) | 0,17 |
| Complicaciones Clavien-Dindo (≤ 30 días) Grado I Grado II Grado III | 11 (13,41%)1 (1,22%)2 (2,44%) | 4 (4,87%)3 (3,65%)1 (1,2%) | |
| Reingreso 30 días posoperatorios No Sí | 79 (96,34%)3 (3,66%) | 82 (100%)0 (0%) | 0,08 |
PRL: prostatectomía radical laparoscópica; PRR: prostatectomía radical asistida por robot; RIQ: rango intercuartílico.
La tasa de estadio pT3b en el grupo de PRR fue del 13,41%, frente al 4,87% en el grupo de PRL (p = 0,06) (Tabla 1). La media de ganglios obtenidos durante la LND fue similar: 24 en el grupo de PRR (RIQ: 15-30) y 26 (RIQ: 19-33) en el de PRL (p = 0,31). La tasa de ganglios positivos fue mayor en el grupo de PRR (22,22%) que en el de PRL (6,09%) (p = 0,01). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la tasa de MQ positivos, siendo para el grupo de PRR del 30,48% y para el grupo de PRL del 18,29% (p = 0,07). La media de los valores de PSA posoperatorio fue mayor en el grupo de PRR, con 0,26 ng/dl (RIQ: 0,01-0,06), que en el grupo de PRL, con 0,03 ng/dl (RIQ: 0,01-0,03) (p = 0,001). Hubo 7 pacientes (8,64%) con PSA persistente tras la cirugía en el grupo PRR y 1 (1,22%) en el grupo de PRL (p = 0,03). En el grupo de PRR, 4 pacientes (16%) tuvieron MQ positivos y PSA persistente, y no hubo ningún paciente con estas características en el grupo de PRL (Tabla 3).
Tabla 3. Resultados oncológicos
| Variable | PRR | PRL | p |
|---|---|---|---|
| MQ positivos No Sí | 57 (69,52%)25 (30,48%) | 67 (81,71%)15 (18,29%) | 0,07 |
| PSA posoperatorio (ng/dl), media (RIQ) | 0,26 (0,01-0,06) | 0,02 (0,01-0,03) | 0,04 |
| PSA persistente No Sí | 74 (91,36%)7 (8,64%) | 81 (98,88%)1 (1,22%) | 0,03 |
| Ganglios obtenidos | 24 (15-30) | 26 (19-33) | 0,31 |
| Estadio pN + No Sí | 28 (77,78%)8 (22,22%) | 77 (93,91%)5 (6,09%) | 0,01 |
| MQ positivos y PSA persistente No Sí | 21 (84%)4 (16%) | 15 (100%)0 (0%) | 0,14 |
MQ: márgenes quirúrgicos; PRL: prostatectomía radical laparoscópica; PRR: prostatectomía radical asistida por robot; PSA: antígeno específico de próstata; RIQ: rango intercuartílico.
En cuanto a los resultados funcionales, la tasa de incontinencia al primer mes posoperatorio fue mayor en el grupo de PRL, con 66 pacientes (83,54%), frente a 38 pacientes (48,10%) en el grupo de PRR (p < 0,001). La misma tendencia se mantuvo a los 3 meses, siendo la tasa de incontinencia en el grupo de PRL del 45,95% y en el grupo de PRR del 29,11% (p = 0,03). Aunque la diferencia en la tasa de disfunción eréctil al mes posquirúrgico no resultó estadísticamente significativa (p = 0,08), esta fue mayor en el grupo de PRL (74,19%) en comparación con el grupo de PRR (59,34%) (Tabla 4).
Tabla 4. Resultados funcionales posoperatorios
| Variable | PRR | PRL | p |
|---|---|---|---|
| Incontinencia a 1 mes> No Sí | 41 (51,90%)38 (48,10%) | 13 (16,46%)66 (83,54%) | < 0,005 |
| Incontinencia a 3 meses No Sí | 56 (70,89%)23 (29,11%) | 40 (54,05%)34 (45,95%) | 0,03 |
| Pad test a 3 meses (g), media (RIQ) | 109 (5-150) | 139 (0-200) | < 0,005 |
| Disfunción eréctil a 3 meses No Sí | 24 (40,66%)35 (59,34%) | 16 (25,81%)46 (74,19%) | 0,08 |
PRL: prostatectomía radical laparoscópica; PRR: prostatectomía radical asistida por robot; RIQ: rango intercuartílico.
Discusión
En este trabajo se analizaron los resultados oncológicos, las complicaciones y los resultados funcionales tras la prostatectomía radical de una cohorte retrospectiva de pacientes intervenidos mediante PRL y otra cohorte prospectiva de pacientes intervenidos mediante PRR. Encontramos que la PRR presentó menor tiempo quirúrgico (210 vs. 252 min), menor estancia hospitalaria (2,17 vs. 2,70 días) y menor tasa de incontinencia al mes (48,10 vs. 83,54%) y a los 3 meses de la intervención (29,11 vs. 44,73%), resultados todos estadísticamente significativos. Por otro lado, en el grupo de PRR se encontró una mayor tasa de PSA persistente posoperatorio (8,64 vs. 1,22%) al compararlo con el grupo de PRL.
Nuestros resultados en cuanto a continencia son similares a los reportados por Stolzenburg et al.5, quienes encontraron una menor tasa de incontinencia a los 3 meses en el grupo de PRR (46%) en comparación con el de PRL (54%); sin embargo, en nuestro caso, la tasa de incontinencia en el grupo de PRL es mayor (83%). En cuanto a la disfunción eréctil, varios trabajos han encontrado también menores tasas de disfunción eréctil en los pacientes tras PRR6. En nuestra serie, aunque el grupo de PRL presentó una tasa de disfunción eréctil (74%) mayor que el grupo de PRR (59%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. Esto puede deberse a que esta variable no fue recogida en todos los pacientes durante el seguimiento, lo cual pudo afectar la probabilidad de encontrar una diferencia. No obstante, estas diferencias en los resultados funcionales entre ambas técnicas se encuentran en etapas tempranas de la recuperación. Es importante indicar que la mayoría de los estudios que comparan la PRR y la PRL encuentran resultados similares a mediano y largo plazo, o solo diferencias marginales2,3,6.
Al interpretar nuestros resultados también hay que tener en cuenta que la cohorte prospectiva de pacientes tras PRR corresponde a la curva de aprendizaje de cuatro cirujanos, mientras que más del 85% de los pacientes del grupo PRL fueron intervenidos por un mismo cirujano con una amplia curva de aprendizaje previa. Esto puede haber impactado en la mayor tasa de MQ positivos en el grupo de PRR (30%) en comparación con el grupo de PRL (18%), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Así, la mayor tasa de MQ positivos y de PSA persistente en el grupo de PRR puede estar influenciada por corresponder esta serie a los primeros casos realizados con esta técnica. Como demostraron Sivaraman et al.7, es esperable que ambas tasas vayan disminuyendo con el aumento de casos realizados por cada cirujano. Es importante señalar que, al evaluar qué pacientes con MQ positivos presentaron PSA persistente en cada grupo, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa. Esto nos indica que a pesar de tener una mayor tasa de MQ positivos no hubo un peor resultado oncológico en el grupo de PRR. Otro factor a tener en cuenta es que en los pacientes con PRR también encontramos una mayor tasa de enfermedad localmente avanzada. En estos pacientes es esperable encontrar tasas más altas de MQ positivos, y aunque se ha demostrado que la tasa de MQ positivos disminuye con la mayor experiencia del cirujano, no disminuye tanto como en los pacientes con enfermedad localizada8,9. Otro factor que debe considerarse es que la tasa de MQ positivos puede verse afectada por el intento de preservar la bandeleta neurovascular bilateralmente en la gran mayoría de los pacientes con PRR. Como demostraron Komori et al.10, la preservación bilateral de bandeletas puede aumentar la tasa de MQ positivos con una odds ratio de 2.08. Este riesgo se puede disminuir, además de con la curva de aprendizaje, con una adecuada selección de los pacientes, tal como demostraron Martini et al.11, en cuyo trabajo presentan un nomograma para predecir enfermedad extracapsular, con lo cual se decide si realizar o no la preservación, consiguiendo una tasa de MQ positivos del 5,3%.
También analizamos los resultados perioperatorios y las complicaciones tempranas. En cuanto a las complicaciones posoperatorias, la mayoría de las series reportan unas tasas para la PRR del 3-26%12. De modo similar a nuestros resultados, en el ensayo clínico realizado por Stolzenburg et al.5 se encontró una tasa de complicaciones en el grupo de PRR del 15%, frente al 21% en el grupo de PRL, sin ser la diferencia estadísticamente significativa. En nuestra serie observamos una tasa mayor de complicaciones en el grupo de PRR, del 17,07% frente al 9,75%, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Así mismo, al igual que ocurre con los resultados oncológicos, es esperable que la tasa de complicaciones disminuya conforme aumenten los pacientes intervenidos por cada cirujano. En una serie de un solo cirujano se demostró que la tasa de complicaciones mayores y menores disminuía por cada 50 pacientes intervenidos13. Es importante durante la curva de aprendizaje mantener un registro estandarizado de los resultados y las complicaciones, lo cual permite a los cirujanos conocer sus resultados y valorar cambiar su técnica quirúrgica para disminuir cierto tipo de complicaciones, tal como demostraron Rosiello et al.14 en su estudio. Finalmente, nuestros resultados en cuanto a tiempo quirúrgico y tiempo de estancia hospitalaria son similares a los de la mayoría de series publicadas. Existe una diferencia entre la PRR y PRL, sobre todo en el tiempo de estancia quirúrgica, con diferentes series que demuestran menor tiempo de estancia en los pacientes con PRR15.
Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Primero, se trata de un trabajo con una cohorte retrospectiva de pacientes tras PRL, y tanto la cohorte con PRR como la cohorte con PRL corresponden a un único centro. Otra limitación es que la mayoría de los pacientes con PRL fueron intervenidos por un único cirujano, mientras que aquellos con PRR fueron intervenidos por cuatro cirujanos diferentes, lo cual aumenta la variabilidad de los resultados en este grupo. Por último, dado que nuestro trabajo analizó los resultados oncológicos, funcionales y de seguridad solo hasta los 3 meses posoperatorios, no podemos comparar los resultados entre ambas técnicas a mediano y largo plazo. Seguimos recopilando información para analizar los datos con mayor tiempo de seguimiento.
Conclusiones
La PRR presenta mejores resultados funcionales a los 3 meses posoperatorios en comparación con la PRL, incluso cuando se compara con los pacientes iniciales de una serie de PRR como en nuestro caso. Así mismo, tiene unos resultados oncológicos y una tasa de complicaciones similares a los de la PRL. Es imprescindible realizar estudios con más tiempo de seguimiento para poder comparar los resultados oncológicos y funcionales a largo plazo entre ambas técnicas.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
