Introducción
El cáncer (CA) de próstata es el segundo tipo de CA más frecuente en hombres a nivel mundial1. En Colombia, el CA de próstata es la segunda causa de mortalidad masculina2.
Esta patología multifactorial y poligénica está asociada hasta en un 15% a factores hereditarios3 y se caracteriza por su progresión lenta, lo que permite ventanas terapéuticas amplias en los diferentes estadios de la enfermedad4. La prostatectomía radical (PR) es, hasta la fecha, el tratamiento con intención curativa más frecuentemente utilizado para el CA de próstata localizado. En el 2018 la Guía de práctica clínica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) determinó resultados oncológicos y funcionales similares entre la PR abierta y las técnicas mínimamente invasivas5.
A pesar del amplio conocimiento y experiencia internacional en esta técnica quirúrgica, en nuestra población son escasos los estudios que permitan evidenciar los resultados oncológicos tempranos de la PR por laparoscopia, por ende, el objetivo de este estudio es describir las características clínicas, demográficas, las complicaciones intraquirúrgicas y posquirúrgicas y los desenlaces oncológicos de los pacientes sometidos a PR por laparoscopia en un centro de alta complejidad en la ciudad de Cali, Colombia.
Método
Población
Estudio observacional de cohorte retrospectiva, se incluyeron todos los pacientes llevados a PR vía laparoscópica entre el 2011 y el 2021. En total 379 registros cumplieron los criterios de inclusión, se realizó un seguimiento por lo menos a un año postoperatorio. Los criterios de elegibilidad fueron pacientes adultos con diagnóstico de CA de próstata confirmado por clínica e histología y que tuvieron una PR por laparoscopia desde el 1 de enero de 2011 hasta enero de 2021. Se excluyeron los pacientes con registros histológicos incompletos, pacientes que recibieron neoadyuvancia o tratamiento previo con radioterapia.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes recibieron anestesia general, el cubrimiento antibiótico profiláctico se administró según las guías de práctica clínica. La técnica quirúrgica de elección fue la PR vía laparoscópica transperitoneal. El vaciamiento ganglionar se realizó solo en pacientes con riesgo moderado y alto según el Gleason Score.
Variables
La clasificación de pacientes en bajo, mediano y alto riesgo según el valor de antígeno específico de próstata (PSA) y TNM clínico (cTNM) previo obtenido de los registros de la biopsia de próstata registrado en la historia clínica. La clasificación de Gleason fue agrupada según la escala de la International Society of Urological Pathology (ISUP) 2014 en una categoría de 1-56. Se clasificó el riesgo de recurrencia bioquímica según la clasificación de D’Amico: riesgo bajo cT1c – cT2a y PSA inicial (iPSA) < 10, riesgo intermedio estadio cT2b y PSA 10-20, y riesgo alto estadio T2c o PSA > 207.
Las variables asociadas a la cirugía fueron las complicaciones intraquirúrgicas y posquirúrgicas, hematuria, retención urinaria, infección urinaria y estrechez uretral, entre otras. Se estratificaron utilizando el sistema de clasificación de Clavien-Dindo (I, II, IIIa, IIIb, IVa, IVb y V), el seguimiento se recolectó en meses desde el día de la cirugía hasta el momento del cierre del estudio.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentan según la distribución normal de la variable calculada por la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se presentaron con medidas absolutas y frecuencias relativas. Se realizó un análisis de datos estratificado en grupos según la clasificación de riesgo. Se realizó análisis de supervivencia a 60 meses utilizando la fecha de cirugía y la fecha de muerte, las censuras y los eventos fueron registrados según el método de Kaplan-Meier y se estimaron los factores relacionados con la recaída utilizando la regresión de Cox univariante y multivariante utilizando la fecha de cirugía y de recurrencia, de esta forma se estableció la probabilidad de tiempo libre de enfermedad. El análisis de Kaplan-Meier se realizó conforme el estadio. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software Stata 15.0 (Stata Corp., TX, EE.UU.).
Resultados
Entre enero del 2011 y enero del 2021, 379 pacientes fueron llevados a PR vía laparoscópica con técnica retroperitoneal, con una media de edad de 63 años, el 57,4% procedentes de Santiago de Cali. Los antecedentes más prevalentes fueron hipertensión arterial (37,47%) y disfunción eréctil (26,39%). El 7,39% de los pacientes tenían antecedente familiar de CA de próstata. Se describen variables preoperatorias, de antecedentes clínicos y funcionales en la tabla 1.
Tabla 1. Características generales prequirúrgicas
| Características generales prequirúrgicas | n (%) |
|---|---|
| Edad | 63,4 (6,33) |
| Antecedentes | |
| HTA | 142 (37,47) |
| Disfunción eréctil | 100 (26,39) |
| Retención urinaria | 16 (4,22) |
| Incontinencia urinaria | 13 (3,43) |
| Otros | 163 (43,01) |
| Antecedente familiar CA de próstata | 28 (7,39) |
| ECOG | |
| 0 | 294 (77,57) |
| 1 | 30 (7,92) |
| 2 | 3 (0,79) |
| iPSA | |
| < 10 | 195 (59,4) |
| 10-20 | 97 (29,57) |
| > 20 | 31 (9,45) |
| Gleason biopsia | |
| 3 + 3 = 6 | 162 (42,74) |
| 3 + 4 = 7 | 65 (17,15) |
| 4 + 3 = 7 | 33 (8,71) |
| 4 + 4 = 8 | 30 (7,92) |
| 5 + 3 = 8 | 4 (1,01) |
| 4 + 5 = 9 | 12 (3,17) |
| 5 + 4 = 9 | 9 (2,27) |
| 5 + 5 = 10 | 5 (1,32) |
| SD | 59 (15,57) |
| Clasificación ISUP | |
| 1 | 162 (50,62) |
| 2 | 65 (20,31) |
| 3 | 33 (10,31) |
| 4 | 34 (10,62) |
| 5 | 26 (8,12) |
| cTNM | |
| T0 | 9 (2,37) |
| T1a | 2 (0,53) |
| T1b | 4 (1,06) |
| T1c | 5 (1,32) |
| T2a | 134 (35,36) |
| T2b | 15 (3,96) |
| T2c | 53 (13,98) |
| T3a | 31 (8,18) |
| T3b | 54 (14,25) |
| T3c | 5 (1,32) |
| T4a | 2 (0,53) |
| T4b | 4 (1,06) |
| SD | 61 (16,09) |
| N0 | 287 (75,73) |
| N1 | 30 (7,92) |
| N2 | 3 (0,79) |
| SD | 59 (15,57) |
| M0 | 234 (61,74) |
| M1 | 86 (22,69) |
| SD | 59 (15,57) |
|
CA: cáncer; cTNM: TNM clínico; HTA: hipertensión arterial; ISUP: International Society of Urological Pathology; PSA: antígeno específico de próstata; SD: sin dato. |
|
Respecto a la clasificación oncológica, la mediana de iPSA fue de 8,3 (5,9-13), solo el 9,45% alto riesgo según la clasificación con PSA. El 25,34% de los pacientes presentaron patología localmente avanzada (≥ T3), con enfermedad metastásica en 86 pacientes. Se realizó linfadenectomía al 86,02% de los casos. La clasificación del Gleason se agrupa según la escala ISUP, en la que el 50,62% era ISUP 1 y el 8,12% ISUP 5 (Tabla 1).
La mediana de tiempo de seguimiento fue de 43 meses. El 18,72% presentaron complicaciones tempranas (< 90 días), dadas principalmente por infección del tracto urinario, estrechez uretral y retención urinaria. El 12,93% de los pacientes presentaron complicaciones Clavien-Dindo > II (Tabla 2).
Tabla 2. Características posquirúrgicas
| Características posquirúrgicas | n (%) |
|---|---|
| Complicaciones intraquirúrgicas | |
| Ninguna | 317 (83,64) |
| Lesión rectal | 3 (0,79) |
| Lesión de colon | 1 (0,26) |
| Clavien-Dindo | |
| Grado I | 60 (15,38) |
| Grado II | 19 (5,01) |
| Grado IIIa | 30 (7,92) |
| Grado IIIb | 4 (1,06) |
| Complicaciones tempranas | |
| Ninguna | 250 (65,96) |
| Íleo | 3 (0,79) |
| Cardiopulmonar | 1 (0,26) |
| ITU | 22 (5,80) |
| Estrechez uretral | 16 (4,22) |
| Retención urinaria | 9 (2,37) |
| Otras | 20 (5,28) |
| Complicaciones tardías | |
| Ninguna | 302 (79,68) |
| Sangrado | 1 (0,26) |
| ITU | 7 (1,85) |
| Estrechez uretral | 5 (1,32) |
| Retención urinaria | 2 (0,53) |
| Otras | 4 (1,06) |
| Reporte patología | |
| TNM | 326 (86,02) |
| Linfadenectomía | 37 (9,76) |
| Compromiso vesícula seminales | 174 (45,91) |
| Invasión perineural | 24 (6,33) |
| Invasión linfovascular | |
|
ITU: infección del tracto urinario. |
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Análisis de supervivencia
Con respecto a la supervivencia global a cinco años, hubo 11 fallecimientos. Adicionalmente, se observó una tasa de muerte global durante el periodo de observación de dos muertes por cada 100 inpiduos en riesgo (Fig. 1).
Figura 1. Supervivencia global a cinco años.
La mediana de tiempo de recaída fue a los 15 meses. Los pacientes con persistencia bioquímica (PSA > 0,1 a los seis meses) presentaron mayor recaída, un 20% en enfermedad localizada y un 44% en enfermedad localmente avanzada (Fig. 2).
Figura 2. Recaída a 60 meses, ajustado por persistencia bioquímica.
En relación con la recaída a cinco años según la clasificación D’Amico, se presentó en hasta el 15% de pacientes de bajo riesgo y el 35% de pacientes de alto riesgo. Se evidenció diferencia estadísticamente significativa respecto a la clasificación prequirúrgica y la recaída a cinco años (p = 0,0407) (Fig. 3 y Tabla 3).
Figura 3. Recaída a 60 meses, ajustado por clasificación D’Amico.
Tabla 3. Análisis univariante de factores asociados a recurrencia*
| Factores asociados a recurrencia | HR univariante | IC95% | HR multivariante | IC95% |
|---|---|---|---|---|
| Edad mayor a 60 años | 1,15 | 0,71-1,85 | 1,28 | 0,70-2,35 |
| Ganglios linfáticos positivos | 1,72 | 0,91-3,23 | 1,16 | 0,55-2,43 |
| Riesgo D’Amico | ||||
| Riesgo intermedio | 1,42 | 0,78-2,57 | 1,04 | 0,50-2,13 |
| Riesgo alto | 1,91 | 1,09-3,34 | 1,52 | 0,78-2,96 |
| Nivel de PSA inicial | ||||
| 10-20 ng/ml | 1,59 | 1,02-2,48 | 1,33 | 0,77-2,30 |
| > 20 ng/ml | 1,72 | 0,97-3,05 | 1,17 | 0,55-2,52 |
| Enfermedad localmente avanzada | 1,00 | 0,36-2,72 | 1,60 | 0,48-5,23 |
| Márgenes de resección multifocal | 1,63 | 1,27-2,10 | 1,33 | 0,93-1,90 |
| PSA > 0,1 a los 6 meses | 2,49 | 1,55-4,00 | 2,12 | 1,26-3,55 |
|
*Ajuste por edad, ganglios linfáticos ( + ), persistencia PSA elevado > 0,1 a los 6 meses. HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; PSA: antígeno específico de próstata. |
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Discusión
Gracias al avance en las técnicas quirúrgicas, hoy en día la PR vía laparoscópica con preservación de las bandeletas neurovasculares en conjunto con los abordajes mínimamente invasivos se han convertido en el método de referencia en los pacientes con enfermedad localizada8–10. Múltiples estudios han demostrado que los resultados operativos, patológicos y funcionales son similares en la prostatectomía laparoscópica y en la asistida por robot. Al comparar los resultados perioperatorios inmediatos en tasas de transfusiones sanguíneas y el requerimiento de analgesia, no se encuentran diferencias significativas entre las dos técnicas11. Asimismo, en cuanto al resultado oncológico, ninguno de los dos enfoques de acceso representa una ventaja oncológica sobre el otro, sin embargo todavía no hay suficiente evidencia que soporte estos hallazgos, por lo cual es necesaria la realización de un consenso para lograr resultados estandarizados12.
Al momento de contrastar el estudio con la literatura, se encontraron pocos estudios respecto a la experiencia nacional, encontrando series de casos de Bogotá, Bucaramanga y Cali13–15. A nivel internacional existen series de casos con muestras más grandes16–18, sin embargo sin consensos generales sobre recaída y sobrevida.
En cuanto al PSA preoperatorio, los niveles de nuestra población están levemente aumentados con respecto al estudio realizado en el 201014, sin embargo en descenso con respecto a un estudio realizado en el 201113, por lo que se demostró baja variabilidad con el paso de los años, mostrando similitudes de nuestra muestra.
Nuestro estudio adopta la clasificación ISUP6, la cual comenzó a utilizarse en el año 2014, y desde entonces ha tenido una gran acogida y la mayoría de los estudios la incluyen para sus análisis. Gran parte de nuestros casos fueron ISUP 1, que engloba el Gleason Score 3 + 3 y concuerda con lo reportado por Hernandez et al. y Roumenguere et al.14,19.
La media de seguimiento que encontramos fue de 41,6 meses, lo cual supera a la encontrada a la literatura colombiana, que rodea los 21,4 meses13, 9 meses15. Esto es un hallazgo poco usual dado que, por las condiciones sociales de una gran parte de la población colombiana, no se logra tener un seguimiento estricto en muchos casos. En cuanto a las complicaciones, las más frecuentes a nivel internacional y nacional son similares a las reportadas por nuestro estudio, sin embargo encontramos un leve aumento de las complicaciones tempranas (18,72%) en comparación con la literatura internacional (11,8%)19.
Hay múltiples factores hallados en la literatura que están asociados al riesgo de recaída bioquímica. En la población colombiana, los márgenes positivos presentaban un riesgo de recaída bioquímica del 30%14 y se tiene el conocimiento del PSA prequirúrgico como un factor predictor. Aun así, no se conoce realmente un potencial riesgo de recaída bioquímica según el estadio patológico de la enfermedad ni la histopatología en nuestra población. En contraste con la bibliografía internacional, en la cual sí hacen referencia a estos como factores predictores de recurrencia bioquímica16,19. En nuestro estudio, la patología localmente avanzada, el riesgo alto según la clasificación de D’Amico y el PSA prequirúrgico > 20 ng/ml evidencian una alta probabilidad de persistencia bioquímica según la regresión de Cox univariante y multivariante y las gráficas de Kaplan-Meier.
Conclusiones
Este estudio proporcionó datos actualizados de los desenlaces oncológicos de nuestra población, asimilándose a lo ya descrito en la literatura con muestras de mayor tamaño. Encontramos que el factor de riesgo con un mayor impacto en la recaída oncológica a los 60 meses es la persistencia bioquímica a los seis meses del procedimiento y también que los pacientes con alto riesgo según la clasificación D’Amico presentaron una mayor recaída frente a los demás.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
