Introducción
La circuncisión es un término derivado del latín circum (alrededor) y caedere (reducir). Hace referencia a un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación parcial o total de la piel que recubre el glande según criterios de elasticidad y de longitud cutánea. Es una práctica históricamente vinculada a temas religiosos (judaísmo e islam) y culturales (comunidades coreanas, turcas y africanas)1; sin embargo, en la actualidad su práctica clínica se enfoca en la corrección de algunas condiciones médicas como curvatura peneana congénita, adherencias balanoprepuciales, pene enterrado, micropene, obesidad, anomalías uretrales y fimosis, entre otras2. Además, en recién nacidos se ha considerado la circuncisión como una medida profiláctica, aunque continúa siendo motivo de debate3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) respalda la circuncisión masculina como una intervención eficaz en la prevención del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), subrayando el impacto potencial positivo en la salud pública4, incluso se ha postulado que cumple un papel protector contra otras infecciones de transmisión sexual como la infección por el virus del papiloma humano (VPH)5.
Por otro lado, el cáncer de pene, una alteración urológica poco común, con una tasa de incidencia estandarizada por edad en la población mundial de 0,84 casos por cada 100.000 personas al año6 y alrededor de 2.070 casos y 470 muertes en EE.UU. en 20227, genera un alto impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes8. Aproximadamente el 95% de los tumores malignos son carcinomas de células escamosas que se originan en la mucosa interna del glande, el surco coronal o el prepucio9.
Entre los factores de riesgo asociados a cáncer de pene se encuentran la edad (más de 60 años), las infecciones por VPH, el tabaquismo, la obesidad, la falta de higiene, la fimosis y algunas condiciones inflamatorias10.
Las estadísticas del Observatorio Mundial del Cáncer (GCO)11 indican que durante el 2020 hubo 8.189 muertes por cáncer de pene en Asia, 1.938 en Europa, 1.627 en Latinoamérica y el Caribe, 942 en África, 477 en Norteamérica y 38 en Oceanía. Proyecciones para 2040 indican un aumento significativo, con cifras esperadas de 13.445 en Asia (+64,2%), 2.569 en Europa (+32,6%), 2.854 en Latinoamérica y el Caribe (+75,4%), 1.840 en África (+95,3%), 750 en Norteamérica (+57,2%) y 60 en Oceanía (+57,9%).
Ante la magnitud de este desafío de salud pública, el objetivo del presente artículo es determinar la relación entre el cáncer de pene y la circuncisión como medida preventiva.
Método
Se realizó un análisis de la información utilizando la base de datos del porcentaje de hombres circuncidados12 y la prevalencia estimada de cáncer de pene en 154 países13. Los datos de cáncer de pene se ajustaron por edad (18 a 85 años). Además, se incluyó información sobre las prácticas religiosas de cada país según lo reportado en Wisevoter14.
Se realizó la evaluación de la normalidad de los datos usando la prueba de Kolmogorov-Smirnov y se correlacionó el porcentaje de circuncisión masculina y la prevalencia estimada de cáncer de pene usando el coeficiente de Spearman. Adicionalmente, se pidieron los países según la principal religión en cada uno y se compararon tanto el porcentaje de circuncisión como la prevalencia de cáncer de pene mediante un ANOVA no paramétrico (Kruskal-Wallis) y un análisis post hoc. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa GraphPad Prism 9.0.1 (GraphPad, San Diego, CA, EE.UU.).
Resultados
Usando los datos de porcentajes de circuncisión masculina12 y la prevalencia estimada de cáncer de pene para 154 países durante 2015 y 2020 reportada por el GCO se observó una correlación negativa entre ambas variables (r: –0,7092; p < 0,0001) (Fig. 1). Por lo tanto es importante sugerir que los hombres se realicen la circuncisión y así evitar posibles complicaciones como el cáncer de pene en edades más avanzadas.
Figura 1. Prevalencia de cáncer de pene y porcentaje de circuncisión masculina. Relación entre la prevalencia de cáncer de pene y el porcentaje de hombres circuncidados en 154 países pertenecientes a Asia, Latinoamérica y el Caribe, Oceanía, Europa, África y Norteamérica. Se observó una correlación negativa significativa (r: –0,7092; p < 0,0001).
Adicionalmente, los países con mayor porcentaje de hombres circuncidados son aquellos en los cuales la mayoría de la población tiene por práctica religiosa el islamismo o judaísmo (Fig. 2A), así mismo, son los que tienen una menor prevalencia de cáncer de pene (Fig. 2B).
Figura 2. Porcentaje de hombres circuncidados y prevalencia de cáncer de pene según la religión. Relación entre la circuncisión (A) y la prevalencia de cáncer de pene (B) según la religión predominante en 154 países. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones que practican el cristianismo u otras religiones vs. el islamismo o judaísmo.
Discusión
El cáncer de pene comúnmente se manifiesta como un crecimiento ulceroso y proliferativo en el glande o el cuerpo distal que se extiende progresivamente al resto del pene si no se trata adecuadamente. Generalmente, una vez detectadas las lesiones tempranas, se realiza una biopsia para establecer el diagnóstico15.
El tratamiento de cáncer de pene genera una desfiguración en el órgano que puede afectar la salud física y mental de los pacientes16, aunque en la actualidad el manejo de la enfermedad es evitar la amputación total del pene, algunos pacientes consultan en un estadio avanzado y es imposible mantener el órgano.
Generalmente, las lesiones precursoras son reconocidas por los pacientes desde el inicio del cuadro clínico17, sin embargo la fimosis, la balanitis y las infecciones del tracto urinario (ITU) en hombres jóvenes pueden ocultar algunas lesiones tempranas, permitiendo el desarrollo del tumor15. La incidencia del cáncer de pene varía entre las poblaciones según la exposición a factores de riesgo asociados a condiciones psicosociales y socioeconómicas que pueden generar retrasos en el acceso a la atención sanitaria18. Se ha reportado que el riesgo de padecer cáncer de pene es un 43% mayor en los hombres de países en los que más del 20% de la población se encontraba en el nivel de pobreza en comparación con los hombres que vivían en regiones con una pobreza menor del 10%19.
La circuncisión es un tratamiento que, además de mejorar la fimosis patológica, la balanitis y las ITU, mejora las condiciones de higiene y previene trastornos inflamatorios, y por esta razón algunos estudios reportan su papel como factor protector contra infecciones de transmisión sexual, incluida la originada por el VPH e incluso los efectos de esta infección, que pueden incluir el desarrollo de cáncer de pene13.
En términos generales, tanto Latinoamérica y el Caribe como Europa representan la mayor carga de la enfermedad y presentan los valores más bajos de circuncisión masculina. Previamente se ha reportado variaciones en la tasa de incidencia dentro de un mismo país, en EE.UU. el cáncer de pene es más prevalente en hombres de ascendencia hispana en comparación con aquellos de ascendencia asiática e isleña del pacífico20; no obstante, aún no existe información que asocie estas diferencias a factores genéticos.
De otro lado, los países con mayor porcentaje de hombres circuncidados y menor prevalencia de cáncer de pene son aquellos en los que la mayoría de la población practica el islamismo o judaísmo. De hecho, la naturaleza protectora de la circuncisión neonatal fue observada por primera vez en pacientes judíos durante 1930, donde ninguno de los voluntarios presentó diagnóstico de cáncer de pene21,22. Así mismo, se ha observado una reducción del riesgo de cáncer de pene del 95-99% y un aumento de la prevalencia de 22 veces entre los hombres no circuncidados23,24.
Las explicaciones que respaldan el papel protector de la circuncisión frente al desarrollo de cáncer de pene se basan en que la circuncisión facilitaría la detección temprana del cáncer en caso de que los tumores se localicen bajo el prepucio y teniendo en cuenta que el prepucio es un área susceptible al desarrollo de tumores, al eliminarlo se contribuye a la reducción de algunos factores de riesgo19. Una de las principales causas de alteraciones malignas en las mucosas urogenitales es la causada por la infección por VPH, el cual posee el gen de expresión temprana E6, que interrumpe la función de la proteína p53, denominada el guardián del genoma. El ingreso del virus requiere alteraciones en las mucosas que le permitan acceder hasta la capa basal del epitelio, por lo que la circuncisión se comporta como un factor protector contra el acceso del virus debido a que al retirar la piel del prepucio se facilita la limpieza de la zona y se disminuyen las abrasiones en la mucosa, el VPH es la responsabilidad del 31,1 al 47% de los casos de cáncer de pene invasivos25.
Finalmente, la fimosis representa un factor de riesgo importante de cáncer de pene debido a que podría dar lugar a la acumulación de esmegma e inducir una inflamación crónica26, por lo tanto, el efecto de la circuncisión en la infancia y la adolescencia sobre el cáncer de pene invasivo podría atribuirse, en gran medida, a la eliminación de la fimosis.
Basado en lo anterior, la OMS ha promovido circuncisión masculina voluntaria en países en desarrollo, además de ser recomendada por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Centro de Control de Enfermedades (CDC)23. Aunque la circuncisión neonatal es un tema controvertido, influenciado por temas culturales, religiosos y económicos27, los defensores argumentan que la circuncisión no solo previene o reduce los riesgos de cáncer de pene, también reduce las infecciones por VIH y VPH; sin embargo, los detractores destacan la falta de consentimiento y los posibles efectos en la salud reproductiva28,29.
Conclusiones
El carcinoma de pene es una enfermedad desafiante, con una alta prevalencia en países de ingresos bajos y medianos, con recursos limitados del sistema de salud y poblaciones con baja educación que dificultan un manejo más eficiente. Por lo tanto, es necesario realizar más difusión sobre los beneficios de la circuncisión y los riesgos no solo del cáncer de pene, sino de testículo y próstata que permitan mejorar la salud sexual y reproductiva masculina, lo cual repercutirá finalmente no solo en una mejor calidad de vida para los pacientes, sino en una mejor calidad de vida para las familias, las cuales generalmente se ven también afectadas por estos casos.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
