Introducción
La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que genere un aumento de la presión intraabdominal. Cerca del 50% de las mujeres adultas experimentaran un episodio de pérdida involuntaria de orina durante su vida, con un incremento progresivo de su prevalencia asociado al aumento de la edad, afectando hasta el 77% de las mujeres adultas mayores que residen en hogares geriátricos en EE.UU.1,2. La incontinencia se asocia con un incremento entre 1,5 y 2,3 veces más de sufrir caídas, trastornos del sueño, depresión e infecciones del tracto urinario, lo que lleva a un aumento general de la morbilidad, la mortalidad y los costos de atención médica derivados de su tratamiento y atención en todo el mundo3.
Diferentes autores han clasificado la incontinencia urinaria en subtipos para poder diferenciar el subtipo clínico al momento de su presentación. En 1980 McGuire et al. introdujeron por primera vez el concepto de la incontinencia urinaria tipo III o incontinencia asociado al déficit esfintérico (DE), en la cual el mecanismo de soporte suburetral no era el principal factor dominante para su presentación, y estaba directamente asociada a un mecanismo esfintérico deficiente caracterizado por un cuello vesical abierto y un descenso uretral mínimo durante las maniobras de Valsalva4. Ha sido difícil estandarizar una definición clínica del DE dado el espectro amplio de su presentación y la mezcla con los demás subtipos de incontinencia, pero se acepta su presencia cuando en los estudios urodinámicos la presión máxima de cierre uretral es menor a 20 cmH2O o la presión de punto de escape (ALPP) con la maniobra de Valsalva es menor de 60 cmH2O5,6.
El DE es causado por daño en la inervación del esfínter o de las estructuras que constituyen el mecanismo esfinteriano uretral7. La proporción de pacientes con DE entre los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo es variable, con valores que oscilan entre el 12 y el 40% en diferentes series8,9. Cuando esta condición está presente, se relaciona con un mayor grado de gravedad de los síntomas y con una tasa de cuatro a seis veces más alta de fracaso de las cirugías contra la incontinencia urinaria10. Se describen algunos factores que se asocian con su presencia, tales como la edad mayor de 50 años, antecedente de cirugía antiincontinencia previa fallida, reportando que hasta el 75% de estos casos tenían un DE asociado de base, y las lesiones directas o indirectas sobre el componente esfinteriano como las generadas por la radioterapia o lesiones axonales nerviosas del cono medular, cauda equina o de los nervios pélvicos7,11.
Históricamente, el tratamiento quirúrgico de elección ante la sospecha de la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a DE fue el uso del cabestrillo pubovaginal de fascia autóloga popularizado por McGuire, el cual es un procedimiento dispendioso y más mórbido comparado con procedimientos de mínima invasión, como lo son las cintas de uretra media (CUM), en donde las dos técnicas referentes son las que atraviesan la ruta transobturatriz (TOT) o la ruta retropúbica (TVT). La cirugía tipo TVT fue la primera técnica descrita de las cintillas suburetrales y exhibe en diferentes estudios prospectivos aislados tasas de cura alrededor del 74, 73 y 79%12,13 para la incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a DE, como lo describieron Razapour et al. en sus trabajos iniciales, pero exhibe una mayor tasa de complicaciones donde la lesión vesical, la lesión intestinal y el sangrado vaginal significativo (mayor de 200 cc) fueron cercanos al 3% en algunas series13,14, comparada con la cirugía TOT, con una menor tasa de complicaciones, siendo esta la principal razón para su uso15.
La aparición reciente de publicaciones que discuten sobre las tasas de cura entre las diferentes técnicas antiincontinencia en los últimos años hace necesario establecer nuevas medidas de resumen de la información, como esta revisión sistemática y metaanálisis, que permitirá la creación de nuevas pautas de manejo que contribuyan a disminuir la tasa de fallo al tratamiento y los síntomas, mejorar la funcionalidad, independencia y función sexual femenina global, y de esta forma se llegue a una mejor calidad de vida de las pacientes que padecen de incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a DE.
Método
Se realizó esta revisión de acuerdo con las recomendaciones de Cochrane Colaboración siguiendo los estatutos PRISMA.
Estrategias de búsqueda
Se utilizaron lo términos Medical Subject Headings (MeSH), Emtree language, Decriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y palabras relacionadas en una estrategia de búsqueda. Se realizó la búsqueda en Medline (Ovid), Embase y Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central) hasta enero del 2023.
Recolección de datos
Se inspeccionó cada referencia por título y resumen. Posteriormente se revisaron los artículos completos de los estudios aplicando los criterios de inclusión y exclusión y se extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Los datos relevantes se recolectaron usando una herramienta estandarizada de extracción de datos que incluía las siguientes variables: nombre de los autores, año de publicación, título, diseño del estudio, ubicación geográfica, objetivos, edad, sexo, número de participantes, intervención, definición de DE, definición de cura, variables clínicas y desenlace (cura incontinencia), así como complicaciones descritas. Las complicaciones fueron pididas en complicaciones intraoperatorias y postoperatorias para análisis, así como la descripción por separado de cada una de ellas.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos clínicos y cohortes que incluían pacientes con incontinencia urinaria asociada a DE llevados a corrección quirúrgica con CUM con TOT o TVT. Se definió el evento cura postintervención objetiva como un test de estrés de incontinencia negativo según el ICS-UCST (International Incontinence Society-Uniform Cough Stress Test) y subjetiva con la utilización de cuestionario validados aceptados por la ICS con reporte de cura. No hubo restricciones de lenguaje en la búsqueda. Se excluyeron trabajos realizados en animales o estudios que comparasen intervenciones farmacológicas con intervenciones quirúrgicas.
Riesgo de sesgo
La evaluación del riesgo de sesgo para cada estudio se realizó usando la herramienta proporcionada por Cochrane Collaboration para la evaluación del riesgo que incluye que dos investigadores independientes juzguen el posible riesgo con la información extraída que se clasificó como «alto riesgo», «bajo riesgo» o «no claridad de riesgo» con la herramienta RoB-2 para los estudios aleatorizados y la herramienta MINORS para los estudios no aleatorizados, la cual cuenta con los dominios apropiados para la evaluación; objetivo claramente establecido, inclusión consecutiva de pacientes, recopilación prospectiva de los datos, criterios de valoración apropiados para el objetivo del estudio, evaluación imparcial del criterio de valoración del estudio, periodo de seguimiento adecuado al objetivo del estudio, pérdida de seguimiento inferior al 5%, cálculo prospectivo del tamaño del estudio. Añadiéndose criterios adicionales en estudios comparativos como: un adecuado grupo de control, grupos contemporáneos, equivalencia inicial de los grupos, análisis estadísticos adecuados, se construyó una representación gráfica del riesgo de sesgo usando la herramienta Review Manager 5.4 para la herramienta RoB-2 y MINORS respectivamente.
Análisis de sensibilidad
Para nuestra revisión sistemática con metaanálisis realizamos análisis de sensibilidad de acuerdo con el riesgo de sesgo, excluyendo los estudios con calificación de alto riesgo de sesgo o no aleatorizados. Se evaluó estadísticamente con la prueba de Mantel-Haenszel u otra pertinente en el momento.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó en Review manager 5.4.1, para desenlaces categóricos se reportó la información sobre riesgos relativos (RR) con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de acuerdo con el tipo de variables estudiadas. Se realizó un análisis de modelos aleatorios para la evaluación de las publicaciones.
Resultados
Selección de estudios
Se encontraron 4.581 estudios con el uso de la estrategia de búsqueda. Se eliminaron 15 duplicados y cuatro por errores de reporte. Después de la revisión por título/resumen se obtuvieron un total de 42 publicaciones que fueron sometidas a análisis de texto completo, teniendo para análisis un total de 10 registros que cumplían los criterios de inclusión (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama de flujo de selección de estudios clínicos.
Características de los estudios
Se incluyeron 1.525 pacientes, con un promedio de edad de las pacientes de 55 años y una mediana de 145 pacientes incluidos por estudio. Los estudios incluían pacientes con diagnóstico urodinámico para DE, definido como una ALPP menor a 60 cmH2O. Se describe en la tabla 1 la población de origen, número de pacientes, promedio de edad del grupo de estudio, definición utilizada para el DE, periodo de seguimiento y definición utilizada para cura. Como desenlaces secundarios se evaluaron las complicaciones reportadas para cada una de las técnicas quirúrgicas en general y se pidieron en complicaciones intraoperatorias y postoperatorias para construcción de medida de resumen.
Tabla 1. Estudios clínicos incluidos
| Referencia | Autor y año | Tipo de estudio | País | Tiempo seguimiento | Definición de déficit esfintérico | Definición de cura | Número de pacientes | Edad | Cinta TVT (n) | Cinta TOT (n) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 23 | Elbadry et al. 2021 | Ensayo clínico | Egipto | 6 meses | ALPP < 60 | Test de tos Urodinamia | 80 | 50 | 40 | 40 |
| 9 | Kim et al. 2016 | Cohortes retrospectivas | Corea | 12 meses | ALPP< 60 | Test de tos | 157 | 54 | 105 | 52 |
| 24 | Celebı et al. 2008 | Cohortes retrospectivas | Turquía | 12 meses | ALPP < 60 | Test de tos | 300 | 51,4 | 180 | 120 |
| 16 | Rapp et al. 2009 | Ensayo clínico | EE.UU. | 36 meses | ALPP < 60 | Test de tos Urodinamia Cuestionarios UDI-6 e IIQ-7 | 136 | 62 | 97 | 39 |
| 12 | Schierlitz et al. 2008 | Ensayo clínico | EE.UU. | 6 meses | ALPP < 60 | Test de tos Urodinamia | 149 | 60 | 72 | 75 |
| 17 | Bai et al. 2004 | Cohortes retrospectivas | Corea | 24 meses | ALPP < 60 | Test de tos Urodinamia | 253 | 55 | 94 | 72 |
| 25 | Tanuri et al. 2010 | Cohortes retrospectivas | Brasil | 12 meses | ALPP < 60 | Test de tos Urodinamia | 30 | 46 | 10 | 20 |
| 6 | Pajoncini et al. 2003 | Ensayo clínico | Italia | 12 meses | ALPP < 6 0 | Test de tos | 145 | 60 | 25 | 25 |
| 26 | Rechberger et al. 2009 | Ensayo clínico | Polonia | 18 meses | ALPP < 60 | Test de tos | 130 | 54 | 89 | 41 |
| 21 | Costantini et al. 2008 | Ensayo clínico | Italia | 32 meses | ALPP < 60 | Test de tos Cuestionarios UDI-6 e IIQ-7 | 145 | 60 | 25 | 25 |
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ALPP: presión de punto de escape; TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica; UDI-6: Urogenital Distress Inventory-6; IIQ-7: Incontinence Impact Questionnaire-7. |
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Riesgo de sesgo
Nuestra revisión de la literatura nos llevó a incluir para la síntesis de la evidencia seis ensayos clínicos cuya evaluación del riesgo de sesgo se realizó por medio de la herramienta RoB 2. El dominio 1, 2, 3 y 4 fue calificado con algunas precauciones. En cuanto al dominio 5, presentó alto riesgo de sesgo. De tal manera que, globalmente, este presenta un riesgo no claro de sesgo. Los restantes cuatro estudios no aleatorizados se evaluaron siguiendo los ítems de methodological index for non-randomized studies (MINORS) para estudios de intervención no aleatorizados de tal forma que dos estudios16,17 fueron evaluados con alto riesgo de sesgo con esta herramienta, mientras que los restantes fueron calificados con riesgo no claro de sesgo. Las evaluaciones de riesgo de sesgo para ensayos clínicos, así como sus escalas, las mostramos en las figuras 2 y 3 respectivamente.
Figura 2. Evaluación del riesgo de sesgo.
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Figura 3. Evaluación del riesgo de sesgo por cada estudio.
IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Cura de la incontinencia urinaria asociada a déficit esfintérico
La cura para la resolución de la incontinencia urinaria asociada a DE fue un 22% mayor en pacientes sometidos a cirugía de CUM con técnica TVT frente a técnica TOT (RR: 1,22; IC95%: 1,08-1,36; I2: 70%) (Fig. 4).
Figura 4. Cura incontinencia urinaria asociada a déficit esfintérico (técnica TVT vs. TOT).
TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica.
Complicaciones generales, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias en incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a déficit esfintérico
En la evaluación de las complicaciones globales no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al uso de técnica TVT vs. TOT en el manejo del DE (RR: 1,19; IC95%: 0,90-1,56) (Fig. 5). Se realizó un análisis pidiendo las complicaciones en intraoperatorias y postoperatorias como número total con la información de los estudios que presentaban esta información. No encontramos diferencias entre ambas técnicas en cuanto a complicaciones intraoperatorias (RR: 1,09; IC95%: 0,55-2,15) (Fig. 6) y complicaciones postoperatorias (RR: 1,21; IC95%: 0,92-1,59) (Fig. 7). De 605 pacientes sometidos a técnica TVT se reportó un total de 122 complicaciones frente a los 403 pacientes sometidos a técnica TOT, con un número de complicaciones totales reportado de 83 casos (TVT 20,1 vs. 20,5% respectivamente). La complicación más frecuentemente reportada intraoperatoria para la técnica TVT fue la perforación vesical y para la técnica TOT fue la perforación vaginal. La complicación más frecuentemente reportada para técnica TVT postoperatoria fue la disfunción vesical y para la técnica TOT la urgencia miccional (Tabla 2).
Figura 5. Complicaciones en cirugía antiincontinencia asociada a déficit esfintérico (técnica TVT vs. TOT).
TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica.
Figura 6. Complicaciones intraoperatorias en cirugía antiincontinencia asociada a déficit esfintérico (técnica TVT vs. TOT).
TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica.
Figura 7. Complicaciones postoperatorias en cirugía antiincontinencia asociada a déficit esfintérico (técnica TVT vs. TOT).
TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica
Tabla 2. Complicaciones postoperatorias en incontinencia urinaria asociada a déficit esfintérico
| Referencia | Autor y año | Complicaciones postoperatorias TVT | Complicaciones postoperatorias TOT |
|---|---|---|---|
| 21 | Costantini et al. 2008 | 1 hematoma retropúbico, 6 disfunción evacuatoria transitoria, 1 retención urinaria recurrente, 1 dolor incisional, 1 cuerpo extraño o granuloma, 1 lesión incisional | 6 disfunción evacuatoria, 3 erosión vaginal |
| 24 | Celebı et al. 2008 | 12 disfunción evacuatoria a corto plazo, 8 urgencia de novo, 4 infección de vías urinarias recurrente, 3 disfunción evacuatoria a largo plazo, 3 erosión de la malla | 7 disfunción evacuatoria, 4 erosión vaginal, 6 urgencia de novo, 2 infección de vías urinarias |
| 12 | Schierlitz et al. 2008 | 1 dolor incisión, 7 disfunción evacuatoria a corto plazo, 2 disfunción evacuatoria a largo plazo, 1 aflojamiento cinta, 2 corte cinta | 4 dolor fosa obturadora, 4 disfunción evacuatoria, 1 aflojamiento cinta, 1 corte de cinta, 1 infección sitio operatorio |
| 16 | Rapp et al. 2009 | 2 erosión vaginal, 2 transfusión hemoderivado | No reporta |
| 17 | Bai et al. 2004 | 14 urgencia de novo, 17 disfunción evacuatoria, 6 infección de vías urinarias, 1 erosión malla | 13 urgencia de novo, 8 disfunción evacuatoria, 1 erosión malla |
| 25 | Tanuri et al. 2010 | 1 urgencia de novo, 1 disfunción evacuatoria rua | 1 dolor fosa obturadora, 1 urgencia miccional |
| 6 | Pajoncini et al. 2003 | 3 disfunción evacuatoria, 1 granuloma, 1 uretrólisis, 1 hernia incisional | 3 erosión vaginal, 2 disfunción evacuatoria |
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TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica. |
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Análisis de sensibilidad
En el análisis de sensibilidad de nuestro principal desenlace (cura) realizado excluyendo los estudios no aleatorizados o descriptivos encontramos que el RR para cura permaneció similar (1,21; 1,11-1,33; I2: 0,0) (Fig. 8). Al comparar este resultado con el análisis realizado dejando los estudios que no eran ensayos clínicos encontramos que la tendencia de la asociación permanece similar para este grupo de estudios (1,29; 1,00-1,67; I2: 90). Con ambos análisis de sensibilidad se identificó que se mantiene la direccionalidad a favor de la técnica TVT, con una disminución en la heterogeneidad estadística al incluir solo experimentos clínicos, lo que sugiere el posible impacto generado por la persidad metodológica de los estudios observacionales.
Figura 8. Cura incontinencia urinaria asociada a déficit esfintérico (técnica TVT vs. TOT) (análisis de sensibilidad excluyendo estudios no aleatorizados).
TOT: ruta/técnica transobturadora; TVT: ruta/técnica retropúbica.
Discusión
En la presente revisión se identificó una heterogeneidad sustancial para la variable cura entre la técnica de TVT frente a la técnica TOT (RR: 1,22; IC95%: 1,08-1,36; I2: 70) que se normaliza en el análisis de sensibilidad ajustado a riesgo de sesgo y metodología del estudio (ensayos clínicos aleatorizados), manteniendo la direccionalidad del resultado a favor de la técnica TVT con una disminución de la heterogeneidad (1,21; 1,11-1,33; I2: 0.0), sugiriendo un posible sesgo metodológico asociado a la variabilidad de dichos estudios. El método más usado en definición de cura entre los diferentes estudios fue clínica (test de tos), seguida por confirmación de pérdida de orina en evaluación urodinámica.
Solo dos estudios identificaron calidad de vida en pacientes con DE, siendo el cuestionario UDI-6 (Urogenital Distress Inventory-6) y el IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire-7) los más utilizados; sin que se reportara una diferencia relevante entre ambas técnicas en cuanto a calidad de vida en estos estudios. Dado el bajo número de publicaciones, no fue posible la elaboración de un análisis de detalle en nuestro metaanálisis para evaluación de calidad de vida.
Diferentes estudios muestran de manera consistente que independientemente de la técnica quirúrgica seleccionada, las tasas de éxito en mujeres con DE globalmente es más baja frente a las que no lo presentan7. Varios autores que utilizaron la medición de la ALPP para elegir el tratamiento de pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo sugieren que este dato proporcionaba información pronóstica. En el estudio de Connor et al.16 se reportó que el 77% de las pacientes con incontinencia urinaria con ALPP mayor de 60 cmH2O se curaron frente al 25% de cura cuando el ALPP era menor de 60 cmH2O. Rodríguez et al.17 evaluaron 174 pacientes que se sometieron a una CUM pidiendo en grupos según los valores del ALPP (> 80, de 80 a 30 y > 30 cmH2O), encontrando un requerimiento mayor de protectores antiincontinencia en cuanto más bajo era el ALPP preoperatorio, sugiriendo que la tasa de falla es mayor ante la presencia de un DE.
En una revisión sistemática que evaluó ensayos clínicos de pacientes con DE sometidas a un manejo con técnica TOT o TVT hasta junio del 2014 se encontró una mayor eficacia del tratamiento con la técnica retropúbica TVT, siendo la cura subjetiva informada por el paciente del 85 frente al 75,4% en el grupo TOT, sugiriendo una tasa de curación un 10% más alta en mujeres sometidas a un procedimiento tipo TVT18. El estudio de Costantini et al. evaluó el uso de la cinta transobturadora en incontinencia urinaria con DE y evidenció tasas de cura del 77,3% para esta técnica19, lo que contrasta con el resultado de nuestro estudio de una probabilidad de éxito de cura un 22% mayor con la técnica TVT frente a la técnica TOT, indicando que la direccionalidad de la asociación para la cura con técnica retropúbica TVT es superior frente a la técnica TOT en este escenario clínico. En cuanto a la evaluación de las complicaciones globales, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al uso de técnica TVT vs. TOT en el manejo del DE (RR: 1,19; IC95%: 0,90-1,56) y además se identificó un porcentaje similar de complicaciones entre ambas técnicas (TVT 20,1% vs. TOT 20,5%), siendo la complicación más frecuentemente reportada de manera intraoperatoria la perforación vesical para la técnica TVT, y para la técnica TOT fue la perforación vaginal, evidenciando un vacío descriptivo en el tipo de complicación y grado de gravedad con sistemas estandarizados para el reporte de complicaciones utilizados en la actualidad19. No conocemos bien el mecanismo fisiopatológico que explica la superioridad de la cintilla TVT, pero se teoriza que dado su carácter vertical de sostén uretral y la mayor área de exposición del material de la cintilla en contacto con la uretra, genera un incremento en la presión de cierre uretral, explicando así el beneficio registrado en cuanto a cura en los estudios que la comparan con la cintilla TOT20.
De los hallazgos encontrados en este metaanálisis y en los trabajos previamente publicados surge la necesidad de instaurar protocolos quirúrgicos para el manejo de la incontinencia urinaria por DE con el fin de disminuir el fracaso terapéutico. La guía de la Sociedad Europea de Urología plantea el uso de la cinta TVT con ventajas sobre la cinta TOT, advirtiendo acerca de evidencia limitada en la literatura en cuanto a este escenario específico de la incontinencia urinaria asociada a DE. Destacamos la necesidad de diagnosticar adecuadamente a las mujeres con DE asociado a incontinencia para así poder establecer medidas que mejoren los resultados y eviten la necesidad de hacer una segunda intervención como paso primordial para mejorar la tasa de cura.
Fortalezas y limitaciones
- Desafortunadamente el diagnóstico del DE está lejos de ser universalmente aceptado y sus criterios de definición son variables, en términos generales se aceptan criterios urodinámicos (ALPP menor de 60 o perfil de cierre uretral < 20 cmH2O), clínicos (uretra fija sin movilidad) y videourodinámicos (uretra fija con escape continuo durante la Valsalva). Estas definiciones varían entre los diferentes estudios, siendo llamativo que la más utilizada fue la urodinámica sin tener en cuenta los criterios clínicos, lo cual puede impactar en los resultados, dado que las uretras con algún grado de movilidad presentan mejores tasas de cura con las cirugías de uretra media.
- La heterogeneidad sustancial entre los estudios y la poca cantidad de estudios incluidos son limitaciones que restan validez y robustez a los resultados. También hay limitaciones inherentes derivadas de problemas metodológicos en los estudios primarios. Se consideró que el riesgo de sesgo en la mayoría de los dominios era poco claro, y muchos de los estudios primarios no informaron resultados de relevancia específicos para el subgrupo de mujeres con DE.
- La calidad de la evidencia suministrada por los estudios es limitada, con una certeza de la evidencia en los desenlaces principales evaluada como moderada y baja.
Conclusiones
La incontinencia urinaria asociada a DE afecta a cerca del 15 a 40% de la población con incontinencia urinaria de esfuerzo, generando un importante impacto en la calidad de vida, la esfera social, sexual y económica de quien la padece. El DE es un factor de riesgo para presentar menores tasas de cura con la cirugía antiincontinencia al compararse frente a la incontinencia sin DE. Existen diferentes intervenciones quirúrgicas planteadas para el manejo de esta enfermedad, con tasas de cura variables entre técnicas, sin tener un consenso de cuál de estas puede ser la opción más efectiva para esta condición. Este metaanálisis evidenció que la CUM tipo TVT es una estrategia quirúrgica superior a la CUM tipo TOT en el manejo de la incontinencia urinaria por DE, con un perfil de seguridad similar.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
El doctor Jeffer David Álvarez Villarraga es el editor en jefe de la Revista Urología Colombiana, sin embargo el proceso editorial es independiente del diseño del estudio, la recolección de datos, el análisis e interpretación de la información, y los revisores desconocen la autoría.
Consideraciones éticas
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993, las revisiones de la literatura se consideran estudios sin riesgos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
