Introducción
El cáncer de vejiga (CV) es el décimo cáncer más frecuente en el mundo, con una creciente incidencia en los últimos años, la cual se estima en 9,5 en hombres y 2,4 en mujeres por cada 100.000 habitantes1–3. En Colombia en el año 2020 hubo 1.995 nuevos casos con una prevalencia de 10,78 por cada 100.000 habitantes, además, se presentaron 699 muertes atribuibles a CV4. Adicionalmente, se estima que alrededor de un 75% de los pacientes al momento del diagnóstico cursan con enfermedad no invasora de músculo1–3.
La terapia intravesical con BCG en paciente con cáncer de vejiga no invasor de músculo (CVNMI) ha demostrado reducir la recurrencia y la progresión en pacientes con enfermedad estratificada como de riesgo intermedio o riesgo alto y en la actualidad se recomienda que su aplicación se realice inicialmente entre los primeros 15 días posteriores a la resección del tumor vía endoscópica5–7. Esta recomendación de tiempo está basada en el hecho de que un intervalo más corto entre la cirugía y la administración de la BCG intravesical se asocia con mayor probabilidad de lograr respuesta clínica óptima y un mayor efecto inmunogénico. Sin embargo, es preciso resaltar que esta recomendación se basa en la experiencia clínica, las bases teóricas de la terapia y la extrapolación de resultados desde otras enfermedades oncológicas2.
Estudios recientes han evaluado el impacto del tiempo de la aplicación de la terapia intravesical con BCG y la cirugía; y aunque se trata de estudios retrospectivos y con población limitada, los resultados apuntan a que, si bien no hay un periodo crítico de 14 días que impacte en desenlaces urológicos, existe una relación directa entre el retraso en la administración de BCG y el pronóstico oncológico en estos pacientes8,9; por lo que se requiere de la sincronización de procesos asistenciales y administrativos para ofrecer un esquema de tratamiento adecuado y oportuno que permita alcanzar los mejores resultados oncológicos posibles.
Nuestro estudio pretende evaluar e identificar las barreras para la administración oportuna y adecuada de BCG intravesical en pacientes con CVNMI desde la experiencia del médico urólogo y la del paciente en el contexto real colombiano.
Método
Se ejecutó un estudio observacional de corte transversal entre el 1 de enero de 2023 y el 30 de junio de 2023, en el cual se invitó a participar de forma anónima a médicos urólogos vinculados a la Sociedad Colombiana de Urología que en su práctica clínica manejan pacientes con CVNMI y que en los últimos 12 meses hubiesen prescrito al menos un esquema de BCG intravesical y también se incluyeron de forma anonimizada, voluntaria, no directa e independiente a un grupo de pacientes en diferentes regiones del país bajo tratamiento o con historia de aplicación de BCG intravesical en los últimos 12 meses.
Se realizaron dos modelos de encuesta anónima de selección múltiple por parte de los investigadores principales ante la ausencia de encuestas validadas. La primera fue diseñada para médicos urólogos e indagaba por su experiencia en el manejo y prescripción de BCG intravesical y también sobre la percepción de la viabilidad asistencial y administrativa de realizar un esquema de tratamiento oportuno con esta terapia. La segunda encuesta se desarrolló para indagar a los pacientes sobre las dificultades durante la ruta de tratamiento y las barreras de acceso para la inmunoterapia con BCG intravesical.
Las encuestas diseñadas para urólogos se aplicaron en formato Google Forms y se difundieron por medio del apoyo y convocatoria de la Sociedad Colombiana de Urología entre los meses de enero a junio de 2023. Además, se envió la encuesta anonimizada destinada para pacientes que cumplían los criterios de inclusión por medio de los servicios acreditados para aplicar BCG en diferentes regiones del país y que aceptaron participar en el estudio por medio de la dirección de enfermería de cada institución participante.
Previo a la difusión de las encuestas se realizó una socialización y entrenamiento al personal asistencial sobre el diligenciamiento e interpretación de las preguntas, en casos de dudas adicionales, se estableció contacto con el investigador principal, pero nunca se estableció contacto directo con los pacientes. Se contó con apoyo externo para el acercamiento con las unidades médicas, así como para el reparto, distribución y recolección anonimizada de las encuestas. Se obtuvo aval del Comité Técnico Científico y del Comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia según la resolución CE-0154-22 y acta 016.
La información se procesó en Windows 10 y se utilizó como instrumento Microsoft Excel 2019 para la recolección de datos y generar la base de datos, las variables se procesaron posteriormente en Stata versión 13.0, se analizaron medidas de frecuencia y dispersión; variables continuas y categóricas con sus respectivas medidas de dispersión, desviaciones estándar, rango intercuartílico (RIC) e intervalos de confianza, respectivamente. Se realizó un análisis univariante y multivariante aplicando la prueba t y el test de Spearman. Se consideró significativa una p < 0,05.
Resultados
Perspectivas del urólogo colombiano
Se obtuvo la participación de 83 urólogos en el 50% del territorio nacional (16 de 32 departamentos) y de 68 pacientes en cinco diferentes ciudades del país para el análisis final. Se encontró que el 41,8% de los urólogos ejercen en Bogotá y que el 44,6% trabajaban en instituciones de alto nivel de complejidad; además el 56,6 y 67,5% lo hacen en hospitales de carácter privado y universitarios respectivamente. El 21,7, 39,8 y 38,6% reportaron que manejan menos de 5, de 5 a 10 y más de 10 casos de CVNMI por año respectivamente, estos datos se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Características de los participantes (urólogos y pacientes) incluidos
| Urólogos (n = 83) | |
|---|---|
| Institución de salud | |
| Privada/pública | 47 (56,6%)/36 (43,4%) |
| Universitaria/no universitaria | 56 (67,5%)/27 (32,5%) |
| Alta complejidad/baja complejidad | 37 (44,6%)/46 (55,4%) |
| Casos de CVNMI por año | |
| < 5 | 18 (21,7%) |
| 5-10 | 33 (39,8%) |
| > 10 | 32 (38,6%) |
| Frecuencia de formulación BCG | |
| Nunca | 2 (2,4%) |
| Ocasional | 62 (74,7%) |
| Frecuente | 11 (13,3%) |
| Siempre | 8 (9,6%) |
| Pacientes (n = 68) | |
| Datos demográficos | |
| Hombres/mujeres | 52 (76,5%)/16 (23,5%) |
| Edad (mediana) | 66 (55-78) |
| Procedencia | |
| Bogotá | 44 (64,7%) |
| Cali | 12 (17,6%) |
| Medellín | 8 (11,2%) |
| Otras ciudades | 4 (5,9%) |
| Tiempo promedio de espera (meses) | 2,5 |
| < 1 mes | 30 (44,1%) |
| ≥ 1 meses | 38 (55,9%) |
| Nivel de dificultad al acceso reportado | |
| Baja | 27 (39,7%) |
| Moderada | 19 (27,9%) |
| Alta | 22 (32,4%) |
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BCG: bacilo de Calmette-Guérin; CVNMI: cáncer de vejiga no invasor de músculo. |
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Al indagar por la frecuencia con que formulan terapia intravesical con BCG en CVNMI, el 77,1% afirmó que nunca u ocasionalmente lo hacen y las razones principales para no indicarla son:
- No cumple criterios para terapia intravesical con BCG: 40,9%.
- No disponibilidad del medicamento en el país: 18,9%.
- Falta de rutas asistenciales para el inicio y seguimiento del paciente: 18,9%.
- Considera que hay mejores opciones para el tratamiento intravesical: 8%.
- Alta dificultad en trámites y acceso al tratamiento: 8%.
- Es una terapia que debería ser prescrita por oncología clínica: 5,3%.
Adicionalmente, el 67,1 y 57,8% consideran que de manera ocasional los pacientes reciben el esquema de inducción y de mantenimiento de forma adecuada. En relación con las barreras de acceso a la terapia con BCG, se reportó que la principal era la no dispensación del medicamento en un 36.8%, las demás barreras reportadas y su frecuencia se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Barreras de acceso a terapia con bacilo de Calmette-Guérin reportada por pacientes con cáncer de vejiga no invasor de músculo en Colombia
| Barrera identificada | n (%) |
|---|---|
| Problemas relacionados con la dispensación | 25 (36,8) |
| Problemas relacionados con la disponibilidad del fármaco | 16 (23,5) |
| Problemas relacionados con el seguimiento clínico | 11 (16,2) |
| Problemas relacionados con los eventos adversos | 8 (11,8) |
| Problemas relacionados con la administración | 5 (7,4) |
| Progresión de la enfermedad | 3 (4,4) |
En relación con las instituciones donde desarrollan la práctica clínica, encontramos que en el 28,9% de las instituciones no se cuenta con redes o programas de apoyo y seguimiento multidisciplinario a los pacientes y solo el 48,6% tiene protocolos estandarizados para la administración de esta terapia. El 49% de los urólogos manifestó que la terapia con BCG fue aplicada dentro de un servicio de urología y en orden de frecuencia fue administrada por:
- Enfermería uro-oncológica: 34,2%.
- Urólogo: 23,6%.
- Enfermería general: 11,8%.
El restante 30,4% corresponde a aquellos profesionales que manifestaron no contar con alternativas para ejecutar la instilación intravesical de BCG en sus instituciones.
Al realizar el análisis bivariante encontramos que hay correlación entre el nivel de complejidad hospitalaria (alta complejidad) y la presencia de programas de instilación de BCG (p = 0,012), así como con el inicio oportuno de terapia de inducción y mantenimiento con BCG (p = 0,013); también se encontró correlación entre el carácter universitario de la institución y la instilación de BCG realizada por parte del servicio de urología y un especialista urólogo (p = 0,023) y también con un inicio oportuno de terapia de inducción y mantenimiento con BCG (p = 0,019); se evidenció correlación entre el desarrollo de la práctica clínica en Bogotá y la presencia de equipos multidisciplinarios de apoyo y seguimiento para pacientes (p = 0,038) y, finalmente, hubo correlación entre la cantidad de casos/año de CVNMI manejados por parte del urólogo y la prescripción intravesical de BCG (p = 0,018).
Perspectivas de los pacientes en Colombia
Se incluyeron 68 pacientes. La mediana de edad fue de 66 años (RIC: 55-78). El 76,5% de los participantes fueron hombres y el restante 23,5% mujeres. El 64,7% provenían de Bogotá, el 17,6% de Cali, el 11,7% de Medellín y el 5,9% de Barranquilla y Pasto. Se encontró que el tiempo promedio para el inicio de BCG luego de su prescripción fue de 2,5 meses y tan solo 30 pacientes (44,1%) reportaron que la administración inicial se ejecutó dentro del primer mes desde la indicación médica; estas características se resumen en la tabla 1. El 30 y 31% de los participantes catalogaron el acceso al tratamiento con dificultad moderada y alta respectivamente, el 13,7% no logró acceder al tratamiento a pesar de la prescripción médica. Las principales barreras para el acceso a tratamiento descritas por los pacientes fueron:
- No dispensación/entrega del medicamento por las aseguradoras: 36,8%.
- No disponibilidad del medicamento: 23,5%.
- Falta de seguimiento clínico o dificultades para el acceso al control clínico: 16,2%.
En la tabla 3 se enumera la totalidad de las barreras registradas.
Tabla 3. Barreras de acceso a terapia con bacilo de Calmette-Guérin reportada por urólogos en Colombia
| Barrera identificada | n (%) |
|---|---|
| Problemas relacionados con la disponibilidad del fármaco | 37 (44,6) |
| Problemas relacionados con la dispensación | 33 (39,8) |
| Problemas relacionados con la administración | 6 (7,2) |
| Problemas relacionados con el seguimiento clínico | 4 (4,8) |
| Problemas relacionados con los eventos adversos | 3 (3,6) |
Hasta el 43,1% de los pacientes no recibió apoyo asistencial ni seguimiento clínico durante la terapia, el 41,8% manifestó no haber recibido el esquema de BCG indicado por el urólogo tratante y el 42,6% que no fue informado de los beneficios y riesgos de ser sometidos a terapia con BCG.
Al interrogar sobre cuál sería el factor que más impactaría de forma positiva en el futuro a los pacientes, el 45,6% considera que se debe mejorar la disponibilidad para entrega del medicamento por parte de las entidades de salud/distribuidores y el 36,8% que se deben mejorar las rutas al interior de las aseguradoras/instituciones hospitalarias para optimizar el proceso de autorización, despacho y administración del medicamento.
En el análisis bivariante se encontró correlación entre el sexo y las dificultades al acceso al tratamiento, ya que los hombres reportaron mayor dificultad en el acceso a la BCG intravesical (p = 0,001), un mayor tiempo de espera para el inicio de la BCG en ciudades capitales regionales (p = 0,01), una percepción más favorable respecto a la idoneidad del personal administrativo y asistencial en la capital del país (p = 0,015) y la ejecución de la instilación intravesical por urología o enfermería urológica en la ciudad de Bogotá (p = 0,02).
Discusión
El CVNMI es una neoplasia de creciente interés para urólogos y oncólogos dada sus importantes implicaciones inmunológicas y biológicas10. Una gran proporción de estos pacientes se benefician de tratamiento intravesical con BCG, medicamento usado por primera vez como parte del manejo de CVNMI en 1976 por Morales, que demostró reducir la recurrencia y progresión de la enfermedad al tener acción inmunomediada y lograr la activación del sistema inmunitario para controlar la proliferación de células tumorales, disminuyendo la necesidad de procedimientos comórbidos y con efectos adversos tolerables11,12.
Las recomendaciones actuales indican que el inicio del esquema con BCG debería ejecutarse entre la primera y segunda semana posterior a la resección transuretral del tumor vesical (RTU-V) y en pacientes con riesgo intermedio o alto de recurrencia y progresión1–3,5. Este periodo de tiempo está basado en el hecho de que un intervalo más corto entre la cirugía y la BCG se asocia con mayor probabilidad de lograr respuesta clínica, partiendo de que el efecto inmunogénico de BCG es inverso al tiempo desde la resección quirúrgica2.
Pese a lo anterior, en la vida real este periodo se puede ver influenciado por variables como la formulación adecuada, la selección idónea del paciente y la administración efectiva del medicamento. En nuestro medio, la BGC no se encuentra financiada con recursos de la Unidad de Pago por Capitación, por lo que se requiere el diligenciamiento de formato MIPRES. Sumado a esto, el tiempo desde la cirugía hasta el reporte histopatológico y la nueva valoración por el especialista en urología, además de demoras en la entrega o dispensación del medicamento, disponibilidad de sitios habilitados para su aplicación y la continuidad y seguimiento adecuados pueden ser barreras que limitan el inicio y mantenimiento del tratamiento, lo que hace casi imposible en escenarios reales de nuestro país la ejecución de un ciclo oportuno y completo de tratamiento intravesical con BCG.
Por otra parte, no es claro el impacto oncológico del inicio de la terapia en dicho periodo ideal o las consecuencias de un tiempo prolongado a la implementación de BCG8,9,13. Datos reportados por Krajewski et al. en un estudio retrospectivo de 429 pacientes con CVNMI T1 de alto grado, pretendía evaluar el impacto en el retraso del inicio de BCG y los desenlaces oncológicos, se tuvo una media de 95 días desde la RTU-V a la primera dosis de inducción, encontrando que hay un mayor riesgo de recurrencia y de progresión tumoral secundario al creciente tiempo de espera (p = 0,029), así como una mayor supervivencia libre de enfermedad (p = 0,005) al evaluar intervalos de tiempo ≤ 101 vs. > 101 días. Los autores concluyen que retrasar la inmunoterapia intravesical con BCG se asocia con un mayor riesgo de recurrencia y progresión tumoral8.
Hensley et al. en el año 2021 publicaron un estudio retrospectivo para evaluar la respuesta a la BCG con respecto al momento de su administración después de la RTU-V, incluyeron un total de 518 pacientes y realizaron una estratificación del tiempo por cuartiles; reportaron que no hubo diferencias significativas entre dichos periodos de tiempo en relación con la supervivencia libre de progresión y recurrencia; es de anotar que al analizar la distribución de los cuartiles se nota que los tres primeros están ocupados en el primer mes postoperatorio y el último en el rango del mes a los seis meses postoperatorios, lo que podría ser una variable que influya en los resultados obtenidos14. Se estima que solo uno de tres pacientes finaliza el esquema planeado de mantenimiento con BCG y un tercio no lo finaliza por razones diferentes a la recurrencia de la enfermedad o eventos adversos12. A la fecha no existen estudios en nuestra región que den una aproximación al mundo real del periodo cirugía- aplicación BCG, ni que caractericen las barreras para la inmunoterapia en esta población y de esta forma plantear estrategias para optimizar su uso.
La disponibilidad de BCG para sus diferentes indicaciones de uso es una problemática mundial; en el año 2012 se presentó un aumento de la demanda mundial de BCG y algunos laboratorios productores pararon su fabricación, esta mezcla de factores generó un desabastecimiento mundial del medicamento, por lo que en 2020 se generó una alerta mundial por desabastecimiento de BCG y esto llevó a que las diferentes sociedades científicas encaminaran sus esfuerzos a encontrar estrategias para optimizar su uso. Se propusieron ajustes a la dosis estándar, posibilidad de instilación de diferentes cepas de BCG e incluso otras moléculas alternativas diferentes a la BCG15–17. Ourfali et al. evaluaron el efecto clínico de la escasez de BCG entre 2013 y 2016 en comparación con los tres años inmediatamente anteriores y encontraron una menor recurrencia tumoral en pacientes tratados en el periodo con disponibilidad de BCG (46,9 vs 16,2%) con riesgo relativo 0,7 (IC95%: 0,60-0,82; p < 0,001); además, un aumento del costo de atención en € 783 por paciente con un nuevo diagnóstico de CVNMI durante el periodo de restricción de BCG18. Igualmente, los precios de las quimioterapias alternativas se dispararon. De hecho, en 2014 el precio de la mitomicina aumentó casi un 100%. Los datos registrados en los EE.UU. entre 2012 y 2015 demostraron un aumento de 4,3 millones de dólares a 15,8 millones de dólares en compra de mitomicina16.
No existe una escala o encuesta validada en la literatura que evalúe en urólogos y/o en pacientes la percepción de las barreras y limitaciones para el uso de BCG en CVNMI, por lo que se generó esta estrategia de investigación para abordar de forma integral esta problemática, sin embargo, se requiere aún la estandarización nacional de los indicadores de acceso al tratamiento en CVNMI19. Tuvimos la participación voluntaria de urólogos en su mayoría de Bogotá, de instituciones universitarias y del sector privado, lo que pudo influir en los resultados obtenidos; de hecho, las instituciones universitarias estuvieron asociadas a mayor participación del servicio de urología en el proceso de instilación, al igual que a un inicio oportuno de la terapia. Se encontró que una mayor exposición de casos por año de CVNMI entre los urólogos se asocia con una mayor prescripción de BCG, hecho que pudiera estar relacionado con la experiencia y claridad de las indicaciones clínicas de uso, pero se requieren estudios para confirmar esta hipótesis, además se registró una percepción de que la prescripción de BCG intravesical puede ser un hecho infructuoso, ya que las posibilidades reales de acceso al tratamiento por parte de los pacientes son bajas.
Es necesario hacer hincapié en el hecho de que cerca de la mitad de las instituciones prestadoras de salud no cuenten con protocolos y guías claras para la atención y seguimiento de pacientes, este hecho se relaciona con el hallazgo que evidencia que cerca de la mitad de los pacientes no recibió consejería sobre los potenciales riesgos de la terapia ni recibieron apoyo y seguimiento durante la terapia.
El tiempo de espera a la aplicación tiene un sesgo de información, pero cerca de la mitad de los encuestados afirmó que recibió la terapia después del primer mes, lo que ya deja claro que en nuestro medio este tiempo no se ajusta a las recomendaciones internacionales. La dificultad fue reportada en la mayoría de los casos como moderada y alta, especialmente en ciudades diferentes a la capital del país. Los resultados demuestran que es necesario reconocer las barreras de acceso a la terapia intravesical con BCG (muchas de ellas de índole administrativo/logístico), para generar estrategias tendientes a garantizar el abastecimiento, disponibilidad y dispensación adecuada del fármaco; es necesario reiterar que los resultados ponen de manifiesto la necesidad de mejoras en el seguimiento clínico y apoyo al paciente, así como el establecimiento de centros de atención o programas de cuidados especializados para facilitar el acceso al tratamiento del paciente con CVNMI. Probablemente la implementación de estrategias de cuidados y seguimiento, así como la instauración de programas para optimizar el acceso poblacional a la BCG intravesical podrá mejorar los desenlaces oncológicos en estos pacientes.
Dentro de nuestras limitaciones se encuentran el sesgo de información, dadas las características del instrumento aplicado y la participación limitada de ciudades diferentes a la capital del país. Pese a lo anterior, es el primer estudio que da un panorama de mundo real en el uso de BCG para CVNMI en Colombia e identifica las principales barreras de acceso a esta terapia. Los resultados obtenidos pueden ser una herramienta útil para el diseño de políticas públicas en salud que mejoren el acceso a servicios de esta población y que permitan mejorar la toma de decisiones y ajustar procesos de formulación, despacho y aplicación a diferentes niveles. Además, abre el camino para líneas de investigación que monitoricen el acceso real a otros medicamentos de interés urológico en nuestro país.
Conclusiones
En Colombia existen barreras clínicas, logísticas y administrativas que limitan el adecuado y oportuno acceso al tratamiento con BCG intravesical para pacientes con CVNMI. Las limitaciones de tipo administrativo son las que aportan la mayor dificultad de acceso al tratamiento (disponibilidad y dispensación del fármaco). Por lo anterior, es necesario reconsiderar el modelo de dispensación y aplicación de esta terapia para facilitar la adherencia y potenciar los resultados clínicos en CVNMI. Se requiere además de la implementación de programas y rutas integradas para la aplicación y seguimiento de pacientes con CVNMI en terapia con BCG, especialmente en ciudades intermedias, así como de un papel activo de los urólogos en el manejo del CVNMI, que implica programas de educación continua en esta patología.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Sociedad Colombiana de Urología por su valioso apoyo y facilitación para el desarrollo de este proyecto.
Financiamiento
Se recibió financiación de parte de Laboratorios Bagó de Colombia para la ejecución de este proyecto.
Conflicto de intereses
WCA y DACM recibieron financiación para la presentación de los resultados en el XLII Congreso de la Confederación Americana de Urología en octubre de 2023.
Consideraciones éticas
Estudio sin riesgo según la legislación colombiana. Aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia en acta la resolución CE-0154-22 y acta 016.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
